Valoracion clinica de la alimentacion

En la clínica, la valoración de la nutrición es un proceso iterativo que comprende: 1) la detección sistemática de la malnutrición, 2) la valoración de la alimentación y de otros datos para establecer la presencia o la ausencia de malnutrición y sus posibles causas y 3) la planificación del tratamiento nutricional más apropiado. Algunas enfermedades afectan a la biodisponibilidad, a las necesidades, a la utilización o a la eliminación de determinados nutrientes. En estos casos puede requerirse efectuar determinaciones específicas de distintos elementos nutritivos para valorar su aporte sustitutivo apropiado.

Casi todos los servicios de asistencia sanitaria disponen de procesos de detección sistemática de la nutrición que permiten identificar la posible malnutrición del paciente hospitalizado. La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) exige un programa de detección sistemática de la nutrición, pero no hay referencias validadas o reconocidas de forma universal. Los factores que suelen valorarse son: peso anormal para la talla o índice de masa corporal (es decir [body mass index, BMI] <19 o >25), cambios de peso (pérdida o ganancia involuntarias >5 kg en los últimos seis meses), diagnósticos con implicaciones conocidas con la nutrición (enfermedades metabólicas, cualquier trastorno que afecte al aparato gastrointestinal, alcoholismo y otros), prescripción dietética terapéutica en el momento actual, mal apetito crónico, problemas de masticación o deglución o intolerancias alimentarias importantes, necesidad de ayuda para la preparación o adquisición de alimentos, para comer o para otros aspectos del cuidado personal, y aislamiento social. En los pacientes hospitalizados es necesario efectuar nuevas evaluaciones periódicas del estado nutricional, por lo menos una vez a la semana.

Cuando la detección sistemática de la nutrición indica un alto riesgo de malnutrición, está indicada una valoración alimentaria más completa. El tipo variará según el contexto clínico, la gravedad de la enfermedad y la estabilidad del paciente.

Centros de atención a agudos

La anorexia, los procedimientos diagnósticos, las medicaciones y ciertas enfermedades pueden poner en peligro la ingesta alimentaria de los pacientes hospitalizados. En estas circunstancias, el objetivo consiste en identificar y evitar las alimentaciones insuficientes y en asegurar una alimentación apropiada. En estos casos de asistencia aguda, la valoración dietética debe centrarse en lo que el paciente come en ese momento, en si puede y quiere comer, y en si tiene algún problema de alimentación. La ingesta alimentaria se valora mediante la información obtenida de la observación de las comidas, la historia clínica, los antecedentes, la exploración física y el estado antropométrico, biomecánico y funcional. El objetivo es reunir la información suficiente para establecer la probabilidad de una malnutrición secundaria a una mala ingesta alimentaria o a otras causas, con el fin de establecer si está indicado un tratamiento nutricional.

La simple observación puede ser suficiente para sospechar que la ingesta oral es deficiente. Entre estas observaciones se encuentran las notas de los especialistas en dietética y las del personal de enfermería, la cantidad de alimentos que permanece en las bandejas, la frecuencia de las pruebas y procedimientos que es probable obliguen a omitir una comida, las órdenes dietéticas nutricionalmente incorrectas, como “dieta líquida” o “sólo líquidos claros” durante más de unos pocos días, la fiebre, los trastornos gastrointestinales, el vómito, la diarrea, el estado comatoso y enfermedades o tratamientos que implican cualquier parte del tubo digestivo. Los pacientes con enfermedades agudas relacionadas con la alimentación, como la diabetes, necesitan una valoración especial, ya que una dieta incorrecta puede exacerbar su trastorno y afectar de manera adversa a otros tratamientos. Los valores bioquímicos anormales [albúmina sérica <35 g/L (<3.5 mg/100 ml), colesterol sérico <3.9 mmol/L (<150 mg/100 ml)] son inespecíficos, pero pueden indicar la necesidad de una valoración más profunda del estado nutricional.

La mayor parte de los tratamientos dietéticos nosocomiales están calculados para cubrir las necesidades individuales de nutrientes y los RDA. Las excepciones son las dietas con líquidos claros, algunas dietas líquidas y las dietas de prueba, con cantidades deficientes de varios nutrientes y que no deben administrarse, si es posible, durante más de 24 h. Hasta 50% de los alimentos servidos a los pacientes hospitalizados quedan intactos, lo que impide aceptar que las ingestas de dichos pacientes son adecuadas. Por tanto, al hacer la valoración dietética hay que comparar la cantidad y el tipo de alimentos de la dieta suministrada con los consumidos por el paciente. Hay que consignar y corregir las desviaciones importantes en las ingestas de energía, proteínas, líquidos u otros nutrientes de especial importancia para el paciente o su enfermedad.

El seguimiento de la nutrición adquiere especial importancia en los pacientes graves y cuando la estancia hospitalaria se prolonga. También es necesario hacer una valoración especial de la nutrición en los enfermos alimentados por vía enteral o parenteral, y esta valoración debe hacerse por médicos expertos en soporte nutricional o por especialistas titulados en dietética.

Enfermos ambulatorios

El objetivo de la valoración dietética de los enfermos ambulatorios consiste en establecer si la alimentación habitual conlleva, por sí misma, riesgo para la salud o contribuye a sustentar los problemas crónicos. También sirve de base para planificar una alimentación que cumpla los objetivos terapéuticos, al tiempo que garantiza su cumplimiento. La valoración dietética ambulatoria debe revisar la adecuación de las ingestas alimentarias habituales y actuales, incluidos los suplementos de vitaminas y minerales, la medicación y el alcohol, ya que todo ello puede afectar al estado nutricional del paciente. Debe centrarse en los componentes de la alimentación con mayor probabilidad de estar implicados o de\ verse comprometidos por un diagnóstico concreto y por las eventuales enfermedades concomitantes. Para mejorar la representación de la alimentación habitual, debe revisarse la ingesta de más de un día.

Existen muchas formas de valorar si la alimentación habitual de un paciente es adecuada. Entre ellas se encuentran las guías alimentarias, las listas de intercambio de alimentos, los antecedentes alimentarios o los cuestionarios sobre la frecuencia de los alimentos. Una guía alimentaria muy utilizada para las personas sanas es la pirámide de alimentos del USDA, que resulta útil como base para la identificación de las ingestas deficientes de nutrientes esenciales, así como para detectar los posibles excesos de grasa, de grasa saturada, de sodio, de azúcar y de alcohol . La guía se ajusta según varíe el número de raciones para cubrir las necesidades de personas de diferentes edades y en distintas fases del ciclo de vida; los individuos que respetan costumbres étnicas en su alimentación o que siguen esquemas poco comunes quizá necesiten orientación adicional sobre la forma de clasificar los alimentos y sobre las raciones que constituyen una ración apropiada. Al revisar la guía con la persona se le ayuda a establecer una transición hacia un esquema alimentario más sano y a identificar grupos de alimentos que se consumen en cantidades superiores a las recomendadas o que, por lo contrario, no son suficientes. En cuanto a los que reciben dietas terapéuticas, puede resultar útil hacer una valoración comparada utilizando las listas de intercambio de alimentos. Entre éstas se encuentran, por ejemplo, la lista de intercambio para la diabetes de la American Diabetes Association o las listas para intercambio de alimentos para enfermos renales de la American Dietetic Association.

Evaluación del estado nutricional

La evaluación total del estado nutricional se reserva para individuos en estado grave de salud o que están expuestos a un riesgo nutricional muy alto cuando no se identifica el origen de la malnutrición después del estudio clínico inicial y la evaluación alimentaria. Abarca dimensiones múltiples, como la corroboración de la ingesta de alimentos, mediciones antropométricas, mediciones bioquímicas en sangre y orina, examen clínico, antecedentes personales (de salud) y estado funcional.

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