Necesidades de líquidos

Estas necesidades pueden calcularse sumando las necesidades diarias normales (120 ml/kg de peso en los lactantes, 35 ml/kg de peso en los adultos) a cualquier pérdida anormal. Si el paciente está siguiendo terapéutica parenteral o enteral, deberá restarse de lo calculado todo ingreso por vía intestinal. Como las pérdidas anormales de líquidos intestinales implican una privación relevante de minerales, deberán añadirse cantidades suplementarias de estos nutrientes así como de agua (cuadro 63-4) a la fórmula de apoyo nutricional especializado.

Volúmenes de líquido intestinal y contenido de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato

a Las secreciones intestinales son también ricas en cationes divalentes (Ca, Mg, Zn, Cu) y sus pérdidas aumentan en la esteatorrea, las fístulas intestinales altas o la aspiración prolongada.

b De los 9 L/día de líquido intestinal indicados para la parte alta del intestino delgado, normalmente 50% se absorbe en el yeyuno, 40% en el íleon y 10% en el colon. En los pacientes con intestino corto, el colon puede absorber mayores cantidades, hasta 3 L/día.

Las pérdidas de potasio son escasas, excepto en las secreciones distales a la válvula ileocecal. El intercambio iónico del colon está controlado en parte por la aldosterona y la disminución de Na1 incrementa las pérdidas de K1 por las heces.

d Las pérdidas de bicarbonato deben ser compensadas con soluciones parenterales como las de acetato o lactato, a causa de la posible precipitación de este ion con ingredientes como el calcio.

Las necesidades diarias de líquidos

Ingestion

Necesidades normales: 35 x 70 =
alrededor de 2 500 ml/día (calculado
para una ingestión oral de 1 200 ml o
cinco vasos/ tazas al día y alimentos
sólidos que proporcionan 1 300, 1 000
ml del agua de los alimentos y 300 ml
de agua formada durante el
metabolismo de éstos)

Eliminacion

Orina: 1 600 ml/día
Pérdidas imperceptibles: 800 ml/día
Heces: 100 ml/día [la pérdida por el sudor
puede llegar a ser de 2 L/día; cada grado de
fiebre (°C) = 200 ml/día]

Paciente con alimentación enteral por sonda

Mujer de 58 kg que se está recuperando de una gastrectomía total por cáncer de estómago y está siendo tratada con alimentación por yeyunostomía, que no ingiere nada por vía oral o por vía intravenosa, pero que presenta pérdidas diarreicas de 600 ml diarios:

Necesidades normales: 35 x 58 = alrededor de 2 000 ml/día
Pérdidas anormales 600 - 100 = 500 ml/día
Necesidades totales = 2 500 ml/día

Paciente con alimentación parenteral

Varón de 66 kg con una yeyunostomía alta tras extirpación amplia del intestino por enfermedad de Crohn con ingestión oral de 2 000 ml/día y pérdidas por la yeyunostomía de 4 000 ml/día:

Necesidades normales: 35 x 66 = 2 300 ml/día
Pérdidas anormales (4 000 - 100) menos la ingestión oral (2 000) = 1 900 ml/día
Necesidades totales = 4 200 ml/día

Necesidades de energía

El consumo calórico es el elemento que en última instancia rige las necesidades de energía, pero en la fase temprana de la reposición nutricional las necesidades podrían no reflejar dicho consumo. Por ejemplo, los pacientes malnutridos tienen un metabolismo bajo y pueden consumir sólo 85 kJ/kg (20 kcal/kg) diarios, pero necesitan más calorías para su reposición nutritiva, ya que con la realimentación aumenta la velocidad del metabolismo y se precisan calorías suplementarias para reparar los tejidos. Por lo contrario, un paciente con mucho estrés (sepsis, traumatismos) puede consumir 165 kJ/kg (40 kcal/kg) diariamente, y una parte importante de esas calorías procede del catabolismo proteínico y la gluconeogénesis, así como de la lipólisis inducida por las catecolaminas. La oxidación de la glucosa exógena alcanza una meseta en 100 kJ/kg (25 kcal/kg) por día y la administración de cantidades adicionales sólo produce esteatosis hepática. Además, el aporte de calorías adicionales a estos pacientes en forma de grasa exógena no suprime la lipólisis endógena. Esto se debe a que los quilomicrones artificiales de las soluciones de grasa por vía parenteral, que son emulsiones de aceites vegetales (de semilla de soja y girasol) con fosfolípidos de huevo, carecen de apoproteínas, que adquieren a partir de las lipoproteínas endógenas. En principio, los quilomicrones artificiales pueden ser captados por el sistema reticuloendotelial, facilitando el bloqueo de éste. Por estas razones, en la persona con estrés agudo es más segura la alimentación ligeramente hipocalórica, con glucosa y muy poca grasa, por vía parenteral.

Existen soluciones de lípidos parenterales en forma de soluciones isotónicas a 10 o 20% que pueden administrarse en goteo, tanto separadas de los aminoácidos y de la glucosa como en forma de “tres en uno”, evitando la necesidad de otra bomba de infusión más. Sin embargo, las soluciones “tres en uno” no son tan estables como la mezcla de glucosa y aminoácidos, y las partículas grasas desestabilizadas pueden confluir y formar grandes gotas que provoquen embolias grasas. Para que sean innocuas, las soluciones “tres en uno” deben ser mezcladas por un farmacéutico con conocimiento sobre la secuencia en que debe efectuarse la mezcla de los ingredientes y sobre las cantidades de electrólitos y oligoelementos que pueden añadirse. Por ejemplo, no puede añadirse hierro a esta solución.

En muchas de las fórmulas enterales se utilizan aceites vegetales poliinsaturados porque las vías gastrointestinales enfermas los absorben mejor que las grasas animales. Es posible agregar triglicéridos de cadena mediana (ocho a 12 carbonos), porque es más sencilla su absorción. A pesar de que las grasas deben aportar los ácidos grasos esenciales de cadena larga (1 a 4% de la energía es aportada por los ácidos linoleico y linolénico), cantidades mayores son innocuas (30% de la energía) en pacientes relativamente estables, y con ello se evita el peligro de aportar grandes cantidades de calorías en la forma de carbohidratos (como serían hiperglucemia y esteatosis hepática). La sustitución de grasas vegetales poliinsaturadas por aceites poliinsaturados omega-3 de pescado puede aplacar la respuesta catabólica a las quemaduras, traumatismos y radiación, al disminuir la síntesis de prostaglandinas que estimulan la reacción inflamatoria. Las grasas mencionadas por lo común están incluidas en fórmulas enterales y está en fase de estudio su aplicación en fórmulas parenterales.

Los carbohidratos por lo común aportan 60 a 70% de todas las calorías y lo hacen en la forma de glucosa [glucosa monohidratada, 14 kJ/g (3.4 kcal/g)] en soluciones parenterales y en la forma de disacáridos (sacarosa) y oligosacáridos (fragmentos de almidón) en fórmulas enterales, para llevar al máximo la absorción, al tiempo que se limita la carga osmolar intraluminal. Se ha demostrado que los fructooligosacáridos estimulan la proliferación de la flora normal de los intestinos.

Necesidades de proteínas y aminoácidos

Los aportes dietéticos recomendados de proteínas de 0.8 g/kg de peso resultan apropiados para los pacientes no estresados como, por ejemplo, un enfermo desnutrido con una estenosis esofágica intensa. En cambio, los que tienen un gran catabolismo pueden necesitar hasta 1.5 g/kg al día de proteínas para conseguir un balance positivo de nitrógeno y recuperar la masa corporal normal.

Los primeros estudios indicaron que el balance nitrogenado puede mejorarse administrando hormona del crecimiento humano recombinante, pero otros estudios posteriores demostraron que ésta también se vincula con una mayor mortalidad de los pacientes en estado crítico.

En un paciente estable, puede calcularse la magnitud adecuada del aporte de proteínas analizando el balance:

Balance proteínico = ingestión proteínica - pérdida proteínica

donde la pérdida proteínica = [nitrógeno ureico en orina de 24 h (en gramos) + 4 x 6.25]. En períodos prolongados, el balance proteínico se evalúa comprobando la cicatrización, el restablecimiento de la composición corporal normal o la recuperación del crecimiento longitudinal. Cuando existe una alteración de la utilización de las proteínas (p. ej., insuficiencia hepática o renal), se produce hiperazoemia y aparecen patrones anormales de aminoácidos en el plasma. Sólo se han establecido los beneficios de las soluciones enterales y parenterales que corrigen estas alteraciones en la encefalopatía hepática.

Cuando los aminoácidos parenterales se administran en goteo por vía general y no a través de la vena porta, que es la vía más fisiológica, la metionina, único aminoácido azufrado contenido en las soluciones parenterales, se transamina en los tejidos periféricos, en lugar de transazufrarse en el hígado. Por consiguiente, algunos de sus subproductos azufrados como la carnitina, la taurina y el glutatión se hacen relativamente deficitarios. Los estudios preliminares sugieren que la adición de S-adenosilmetionina a las soluciones parenterales produce menos colestasis. En las fórmulas enterales, las proteínas son suministradas en la forma de proteínas completas de alto valor biológico y poca inmunogenicidad como la albúmina de huevo o la caseína, o en la forma de oligopéptidos cortos parcialmente hidrolizados. Algunos estudios señalan que a pesar de que los mecanismos de transporte de aminoácidos son deficientes cuando la mucosa gastrointestinal está inflamada, la absorción de péptidos se conserva normal.

Necesidades de minerales y vitaminas

Las necesidades enterales y parenterales de minerales y vitaminas se resumen en el cuadro. En los pacientes con pérdidas digestivas relevantes o insuficiencia renal es necesario introducir modificaciones en las necesidades de electrólitos. Las necesidades de algunos minerales y vitaminas pueden ser mayores cuando se administran por vía parenteral, por varias razones: 1) los micronutrientes se liberan a la circulación general en lugar de hacerlo a la portal, con lo que en parte evitan el hígado y pasan directamente a la orina; 2) muchos de los pacientes con enfermedades intestinales tienen pérdidas fecales de sodio, potasio, cloruro y bicarbonato, malabsorción de cationes divalentes, vitaminas liposolubles y vitamina B12, y 3) los nutrientes pueden adherirse a las bolsas y a los sistemas de goteo, y la exposición al oxígeno y a la luz también puede destruir las vitaminas (ante todo la vitamina A).

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