Disnea

En la insuficiencia cardíaca incipiente se observa disnea sólo durante el ejercicio, lo cual simplemente representa una agravación de la falta de aire que acaece normalmente. Al evolucionar la insuficiencia aparece disnea con actividad cada vez más ligera y al final incluso durante el reposo. La diferencia principal entre la disnea por ejercicio en sujetos normales y la observada en pacientes con insuficiencia cardíaca, es el grado de ejercicio necesario para inducir tal manifestación. La disnea de origen cardiaco se observa más a menudo en personas con elevaciones de las presiones venosa pulmonar y capilar, que muestran ingurgitación de vasos pulmonares y acumulación intersticial de líquido. La activación de los receptores en los pulmones origina la respiración rápida y superficial que es característica de la disnea de origen cardiaco. El consumo de oxígeno por la respiración aumenta a causa del trabajo excesivo de los músculos de la respiración necesario para desplazar aire, al expulsarlo e introducirlo en los pulmones congestionados; ello se acompaña del menor aporte de oxígeno a dichos músculos como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco. El desequilibrio comentado puede contribuir a la fatiga de los músculos que intervienen en la respiración y la sensación de disnea.

Ortopnea

Este síntoma, es decir, la disnea con el sujeto en decúbito, frecuentemente es una manifestación más tardía de la insuficiencia, que la disnea por ejercicio. La ortopnea es consecuencia de la redistribución de líquido que proviene del abdomen y extremidades pélvicas, en el tórax durante el decúbito, que intensifica la presión capilar pulmonar, en combinación con la elevación del diafragma. La persona con ortopnea debe elevar la cabeza y para ello coloca algunas almohadas por la noche en la cama y a menudo la despierta la falta de aire, la tos o ambos signos, en caso de que la cabeza se deslice de las almohadas y descienda de la posición que tenía. La ortopnea suele aliviar cuando el sujeto se sienta erecto y algunos pacientes indican alivio al sentarse frente a una ventana abierta. En la insuficiencia avanzada la persona no puede absolutamente estar en decúbito y pasa toda la noche en posición sedente.

Disnea paroxística (nocturna)

Este término se refiere a las crisis graves de disnea y tos que suelen aparecer por la noche, despiertan al paciente, y resultan bastante atemorizadoras. Si bien la simple ortopnea se alivia al sentarse erguido al borde de la cama, con las piernas colgando, la tos y las sibilancias del paciente con disnea paroxística nocturna suelen persistir incluso en esta posición. La disnea paroxística nocturna podría obedecer, en parte, a la depresión del centro respiratorio durante el sueño, que reduce la ventilación pulmonar lo suficiente como para disminuir la presión arterial de oxígeno, en particular, de los enfermos con edema pulmonar intersticial y distensibilidad pulmonar reducida. El asma cardíaca está estrechamente relacionada con la disnea paroxística y tos nocturna, y se caracteriza por sibilancias debidas a broncoespasmo (más notable durante la noche). El edema pulmonar agudo es una forma grave de asma cardíaca debido a una mayor elevación de la presión capilar pulmonar, que produce edema alveolar, asociado a notable disnea, estertores pulmonares y trasudación y expectoración de líquido teñido de sangre. Si no se trata con rapidez, puede ser letal.

Respiración de Cheyne-Stokes

También denominada respiración periódica o cíclica, la respiración de Cheyne- Stokes se caracteriza por una disminución de la sensibilidad del centro respiratorio a la PCO2 arterial. Existe una fase apneica durante la cual disminuye la PO2 arterial y aumenta la Pco2 arterial. Estos cambios de la sangre arterial estimulan el centro respiratorio deprimido, produciendo hiperventilación e hipocapnia, seguidas posteriormente de apnea. Este tipo de respiración alterada se da con más frecuencia entre los pacientes con ateroesclerosis cerebral y otras lesiones cerebrales, pero también parece desencadenarse cuando se prolonga el tiempo de circulación desde el pulmón al cerebro, como en la insuficiencia cardíaca, particularmente de los pacientes con hipertensión y enfermedad coronaria.

Fatiga, debilidad

Estos síntomas inespecíficos, pero frecuentes, están relacionados con disminución de la perfusión del músculo esquelético. La capacidad de esfuerzo disminuye por la limitación del corazón insuficiente para incrementar su gasto y administrar oxígeno al músculo que realiza el ejercicio.

Síntomas abdominales

La anorexia y náusea asociadas a dolor abdominal y sensación de plenitud son síntomas frecuentes que pueden guardar relación con la congestión venosa hepática y portal.

Síntomas cerebrales

En la insuficiencia cardíaca grave, especialmente de los pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis cerebral, hipoxemia arterial y disminución del riego cerebral, puede haber alteraciones del estado mental, caracterizadas por confusión, dificultad para concentrarse, alteraciones de la memoria, cefaleas, insomnio y ansiedad. Es frecuente la nicturia, que puede contribuir al insomnio.

Signos físicos

En la insuficiencia cardíaca leve o moderadamente intensa al parecer la persona no tiene molestias durante el reposo, excepto que se siente incómoda si se coloca en decúbito por varios minutos o más. En la insuficiencia cardíaca intensa la presión diferencial puede disminuir, lo cual traduce una disminución del volumen sistólico y puede aumentar la presión arterial diastólica como consecuencia de vasoconstricción generalizada. En la insuficiencia cardíaca intensa y aguda puede haber hipotensión sistólica, y las extremidades están diaforéticas y frías, y surge respiración de Cheyne-Stokes. Puede haber cianosis de los labios y lechos ungueales y taquicardia sinusal. Con frecuencia la presión venosa sistémica es anormalmente alta, lo que se reconoce por el grado de distensión de las venas yugulares. En los primeros estadios de la insuficiencia cardíaca, la presión venosa, normal en reposo, puede aumentar de forma anormal durante e inmediatamente después del ejercicio, así como con la presión abdominal sostenida (reflujo abdominoyugular positivo).

El tercero y el cuarto ruidos cardíacos suelen ser audibles, aunque este dato no es específico de insuficiencia cardíaca, y puede existir un pulso alternante, es decir, un ritmo regular en el que alternan una contracción cardíaca fuerte y otra débil y, por tanto, hay una alternancia en la fuerza del pulso periférico. El pulso alternante se puede detectar mediante esfigmomanometría y, en los casos más graves, mediante palpación; a menudo sigue a una extrasístole y se observa con más frecuencia entre pacientes con miocardiopatía o con cardiopatía isquémica o coronaria.

Estertores pulmonares

En los pacientes con insuficiencia cardíaca y elevación de las presiones pulmonares capilar y venosa son frecuentes los estertores inspiratorios crepitantes y húmedos, y la matidez con la percusión de las bases pulmonares. En los pacientes con edema pulmonar se pueden oír estertores en ambos campos pulmonares; con frecuencia son gruesos y sibilantes y pueden acompañarse de sibilancias espiratorias. No obstante, los estertores obedecen también a otras muchas causas, distintas de la insuficiencia ventricular izquierda. Algunos enfermos con insuficiencia cardíaca de larga duración a veces no tienen estertores, por incremento del drenaje alveolar linfático.

Edema cardíaco

El edema cardíaco suele localizarse en las zonas en declive, apareciendo simétricamente en las piernas, sobre todo en la región pretibial y tobillos de los pacientes ambulatorios, en particular por la tarde. El edema cardíaco se observa en la zona sacra de las personas encamadas.

Hidrotórax y ascitis

En la insuficiencia cardíaca congestiva, el derrame pleural es consecuencia de la elevación de la presión capilar pleural y de la trasudación de líquido a las cavidades pleurales. Como las venas pleurales drenan a los sistemas venosos pulmonar y sistémico, el hidrotórax es mas frecuente cuando existe una marcada elevación de la presión en ambos lechos venosos, pero también puede darse si existe una notable elevación en uno de ellos. Es más frecuente en la cavidad pleural derecha que en la izquierda. La ascitis también se debe a la trasudación y es consecuencia de la elevación de la presión en las venas hepáticas y las venas que drenan el peritoneo (cap. 39). En personas con insuficiencia cardíaca surge ascitis con mayor frecuencia de la observada en la pericarditis constrictiva y en casos de valvulopatía tricúspide.

Hepatomegalia congestiva

A semejanza del edema, la hipertensión venosa sistémica casi siempre se acompaña de hepatomegalia, en que el hígado está doloroso al tacto y es pulsátil. Si la hepatomegalia dura largo tiempo y es intensa como se observa en individuos con valvulopatía tricúspide o pericarditis constrictiva crónica, también puede haber esplenomegalia, de tipo congestivo.

Ictericia

Éste es un signo tardío de la insuficiencia cardíaca congestiva y se asocia a elevaciones de la bilirrubina directa e indirecta; se debe a la alteración de la función hepática, secundaria a la congestión hepática e hipoxia hepatocelular, asociadas a atrofia centrolobulillar. Las enzimas hepáticas suelen estar elevadas. Si la congestión hepática se produce de forma aguda, la ictericia puede ser intensa y las enzimas a veces están muy aumentadas.

Caquexia de origen cardíaco

En el caso de insuficiencia cardíaca crónica y grave puede haber notable pérdida ponderal y caquexia a causa de: 1) incremento del metabolismo que en parte es consecuencia del trabajo adicional que hacen los músculos de la respiración, las mayores necesidades de oxígeno por parte del corazón hipertrófico, las molestias propias de la insuficiencia cardíaca intensa o todo este conjunto de alteraciones; 2) anorexia, náusea y vómitos por la hepatomegalia congestiva y la plétora abdominal, la intoxicación por digitálicos o ambos trastornos (véase más adelante en este capítulo); 3) disminución de la absorción por intestinos, a causa de congestión de las venas intestinales; 4) incremento de las concentraciones circulantes de citocinas, como el factor de necrosis tumoral, y 5) en raras ocasiones, enteropatía con pérdida proteínica en personas con insuficiencia particularmente grave de la mitad derecha del corazón.

Otras manifestaciones

A causa de la reducción del flujo sanguíneo, la piel, en especial la de las extremidades, puede estar fría, pálida y diaforética. La diuresis disminuye y la orina contiene albúmina y gran densidad, así como bajas concentraciones de sodio. Además, puede haber hiperazoemia prerrenal. Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca grave de larga duración son frecuentes la impotencia y la depresión.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva puede establecerse observando alguna combinación de las manifestaciones clínicas estudiadas previamente, junto con los signos característicos de una de las formas etiológicas de enfermedad cardíaca. La insuficiencia cardíaca crónica se asocia con frecuencia con cardiomegalia, el diagnóstico se debe poner en tela de juicio, aunque sin excluirlo, cuando todas las cavidades sean normales. La insuficiencia cardíaca puede ser difícil de distinguir de las enfermedades pulmonares; este diagnóstico diferencial se estudia en el capítulo 29. La embolia pulmonar también presenta muchas de las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca, pero la hemoptisis, dolor pleurítico y ascenso del ventrículo derecho, así como la discordancia característica entre la ventilación y la perfusión en la gammagrafía pulmonar, indican el diagnóstico.

Criterios de Framingham para el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca congestivaa

CRITERIOS MAYORES
Disnea paroxística nocturna
Distensión venosa yugular
Estertores
Cardiomegalia
Edema agudo de pulmón
Ritmo de galope por tercer ruido
Aumento de la presión venosa (>16 cmH2O)
Reflujo hepatoyugular positivo
CRITERIOS MENORES
Edema en miembros
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
Capacidad vital disminuida en un tercio
Taquicardia ( 120 lpm)
MAYORES O MENORES
Pérdida de peso 4.5 kg después de 5 días de tratamiento

a Para establecer el diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca congestiva según estos criterios, se necesitan como mínimo un criterio mayor y dos menores.

El edema maleolar puede deberse a venas varicosas, a edemas cíclicos o al efecto de la gravedad, pero estos pacientes no presentan hipertensión venosa yugular en reposo ni con la presión abdominal. El edema secundario a enfermedades renales suele identificarse mediante las pruebas de función renal y análisis de orina, y raras veces se asocia a elevación de la presión venosa. La hepatomegalia y ascitis se dan en pacientes con cirrosis hepática y también se pueden diferenciar de la insuficiencia cardíaca porque la presión venosa yugular es normal y por la ausencia de reflujo hepatoyugular positivo.

Péptido natriurético cerebral (BNP)

La forma precursora del péptido natriurético cerebral (brain natriuretic peptide, BNP) se sintetiza en los ventrículos y con la distensión de los miocitos se degrada a N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) y BNP. Las hormonas en cuestión son muy exactas para identificar o excluir insuficiencia cardíaca, con gran sensibilidad y especificidad, y si a ello se añaden sus características químicas, terminan por tener mayor potencia predictiva independiente. El BNP es particularmente útil para diferenciar entre las causas cardíacas y pulmonares de la disnea. El hecho de poder practicarlo directamente en la cabecera del enfermo hace del BNP un recurso útil para valorar a pacientes en el departamento de urgencias.

Estudio del paciente

Además del examen clínico detallado, asume importancia decisiva la práctica del ecocardiograma bidimensional con estudios Doppler para identificar las causas subyacentes de insuficiencia cardíaca, y así valorar la intensidad de las disfunciones ventriculares sistólica, diastólica o de ambos tipos, y también la disfunción valvular. Los estudios ultrasonográficos comentados son parte de la investigación de todos los individuos en quienes se plantea la posibilidad diagnóstica de insuficiencia cardíaca. Los trazos electrocardiográficos rara vez son normales en insuficiencia cardíaca sistólica. La radiografía de tórax es útil para detectar cardiomegalia y congestión pulmonar. La medición de BNP es muy útil en el diagnóstico, pronóstico y vigilancia del tratamiento.