Exploración física del aparato cardiovascular

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La exploración física meticulosa es un método económico y a menudo poco utilizado para valorar el aparato cardiovascular, que suele aportar información esencial para la elección de las pruebas complementarias idóneas. En primer lugar, se evaluará el aspecto físico general. El paciente puede parecer cansado a consecuencia de un gasto cardíaco bajo de carácter crónico; la frecuencia respiratoria es rápida en la congestión pulmonar venosa. La cianosis central, con frecuencia acompañada de dedos en palillo de tambor, indica la existencia de cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda, o extracardíacos, u oxigenación insuficiente de la sangre en el pulmón. En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, la vasoconstricción produce cianosis distal de las extremidades, piel fría e incremento de la sudación. Los signos que no son de carácter cardiovascular resultan igualmente importantes. Por ejemplo, el diagnóstico de endocarditis infecciosa es muy probable cuando el enfermo presenta petequias, nódulos de Osler y lesiones de Janeway.

La presión arterial debe tomarse en ambos brazos y con el paciente en decúbito supino y de pie; la frecuencia cardíaca se cronometrará durante 30 s. La hipotensión ortostática y la taquicardia a veces indican disminución del volumen sanguíneo, en tanto que la taquicardia en reposo puede deberse a insuficiencia cardíaca.

Examen de la retina

Es posible inspeccionar los vasos finos del cuerpo en la retina. El explorador deberá revisar en primer término el disco óptico, buscando signos de edema, borradura de los bordes y mayor excavación con contornos netos. También procurará identificar la neovascularización o la palidez propia de la atrofia del nervio óptico. Como paso siguiente se inspecciona el arco temporal superior, y se revisan cuidadosamente las arterias, en busca de placas embólicas en cada bifurcación, así como los cruces arteriovenosos en busca de signos de oscurecimiento de la vena y de muescas o elevaciones en los vasos.

Los microaneurismas de origen diabético, manifestación temprana del daño microvascular de la enfermedad, se identifican en sentido temporal, hacia fuera de la fóvea, siguiendo el rafe horizontal; los infartos “algodonosos” se localizan alrededor del disco. Así, la revisión cuidadosa de la retina proporciona signos de enfermedad cardiovascular.

Las variaciones en el calibre de un solo vaso son más importantes que las valoraciones de las “proporciones arteriovenosas”. Los cambios en cuestión pueden asumir la forma de angostamientos focales, llamados a veces “cuentas dey se observan en la hipercolesterolemia o el espasmo. En la hipertensión rosario” grave, se observa retinopatía hipertensiva con hemorragias dispersas en “llama”, constricción intensa de arteriolas y puntos algodonosos.

Los émbolos en la retina tienen un significado cardiovascular particularmente importante. Los más comunes y que desaparecen con mayor rapidez son los constituidos por plaquetas. Las placas de Hollenhorst de colesterol se identifican en las mismas bifurcaciones, meses o años después de la “lluvia” de émbolos. Los émbolos plaquetarios, las placas de Hollenhorst y los émbolos de calcio se pueden observar por lo común a lo largo del trayecto de una arteria retiniana y su presencia indica que provienen del corazón, la aorta, los grandes vasos o las carótidas. Las manchas de Roth y los émbolos grasos pueden dar la impresión de estar fuera de los vasos, razón por la cual no se les relacionará con el vaso que se está observando con el oftalmoscopio.

Exploración del abdomen

Es importante valorar el diámetro de la aorta abdominal ya que es fácil que pase inadvertido un aneurisma aórtico si el médico no explora la zona supraumbilical. Algunas anormalidades específicas del abdomen pueden ser consecuencia de cardiopatías. En sujetos con insuficiencia cardíaca o pericarditis constrictiva es frecuente encontrar hepatomegalia con dolor a la palpación. Las pulsaciones sistólicas hepáticas son frecuentes en individuos con insuficiencia tricuspídea. El bazo palpable es un signo tardío de insuficiencia cardíaca grave y también aparece en sujetos con endocarditis infecciosa.

La insuficiencia cardíaca es causa de ascitis, aunque ahora es menos frecuente debido al uso de diuréticos. La insuficiencia tricuspídea grave suele originar hepatomegalia pulsante y ascitis. Cuando la ascitis no guarda proporción con el edema periférico, hay que pensar en pericarditis constrictivas. En caso de una fístula arteriovenosa, se puede auscultar un soplo continuo en todo el abdomen; en ocasiones las fístulas son consecuencias de traumatismo o cirugía.

En personas con hipertensión arterial, la presencia de un soplo sistólico en el área de los riñones apunta a estenosis de la arteria renal.

Exploración de las extremidades

La exploración de las extremidades escapulares y pélvicas puede aportar información diagnóstica relevante. Es necesario palpar los pulsos de las arterias periféricas en las extremidades para valorar el estado de la circulación general y para detectar la presencia de lesiones oclusivas arteriales. La ateroesclerosis periférica puede originar claudicación intermitente en glúteos, pantorrilla, muslos o pies; si la enfermedad está avanzada, el tejido de los dedos del pie puede sufrir lesiones. La ateroesclerosis periférica es un factor de riesgo importante para la cardiopatía isquémica.

La tromboflebitis suele originar dolor (en las pantorrillas o el muslo) o edema. Cuando aparece, hay que descartar émbolos pulmonares. El edema es un signo tardío de insuficiencia cardíaca; a menudo afecta primero al miembro pélvico derecho y después al izquierdo. Sin embargo, el edema de las extremidades pélvicas también puede ser consecuencia de factores locales como varices o tromboflebitis, o de la extirpación de segmentos de venas para usar en derivaciones de arteria coronaria. En dichas circunstancias el edema suele ser unilateral.

Pulso de presión arterial

La onda normal de pulso aórtico central se caracteriza por una elevación bastante rápida que forma un pico algo redondeado (fig. 209-1). La muesca anacrota, presente en la rama ascendente, se produce en el momento del flujo aórtico máximo, justo antes de alcanzarse la presión máxima. La parte descendente, menos empinada, está interrumpida por una aguda deflexión hacia abajo, sincrónica con el cierre de la válvula aórtica, denominada incisura. Conforme la onda del pulso se transmite periféricamente, el ascenso inicial se vuelve más empinado, la muesca anacrota se torna menos marcada y la incisura se sustituye por una escotadura dicrota más suave. En consecuencia, la palpación del pulso arterial periférico (p. ej., radial) suele proporcionar menos información sobre las alteraciones de la expulsión del ventrículo izquierdo o sobre la función de la válvula aórtica que el examen de un pulso más central (p. ej., el carotídeo). Sin embargo, ciertos hallazgos, como el pulso bisferiens de la insuficiencia aórtica o el pulso alternante, son más evidentes en las arterias periféricas.

A. Representación esquemática del electrocardiograma, presión del pulso aórtico (aorticAOP), fonocardiograma registrado en la punta y apexcardiograma pressure pulse, (ACG). En el fonocardiograma, S1, S2, S3 y S4 representan los ruidos cardíacos, desde el primero al cuarto; OS es el chasquido de apertura de la válvula mitral, que coincide con el punto O del apexcardiograma. S3 coincide con la terminación de la onda de llenado rápido (rapid filling wave, RFW) del ACG, en tanto que S4 coincide con la onda a del ACG. B. Registro simultáneo del electrocardiograma, pulso carotídeo (carotidCP) indirecto, ecocardiograma en el borde esternal izquierdo (left sternal border, pulse, LSB) y pulso venoso yugular indirecto (JVP). ES, ruido de expulsión (ejection sound); SC, chasquido sistólico (systolic click).

Representación esquemática de las formas de las ondas del pulso arterial que ocurren con los cambios hemodinámicos cardíacos a consecuencia de respuestas fisiológicas normales o por enfermedades cardíacas. S, sístole; D, diástole

El pulso carotídeo se examina más fácilmente con el músculo esternocleidomastoideo relajado y la cabeza ligeramente rotada hacia el médico. Para explorar el pulso de la arteria humeral, el médico sostiene el codo relajado del paciente con el brazo derecho, mientras presiona el pulso braquial con el pulgar. Habitualmente se comprime la arteria con el pulgar o dedo índice hasta detectar el pulso más fuerte. El médico debe ejercer varios grados de presión a la vez que se concentra en las fases de la onda del pulso. Este método, conocido como trisección, es útil para valorar la agudeza del ascenso inicial, el máximo sistólico y la pendiente diastólica del pulso arterial. En casi ninguna persona sana se palpa la onda dicrota.

El pulso pequeño y débil, denominado pulso parvo, es frecuente en procesos con disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, baja presión del pulso e incremento de la resistencia vascular periférica (fig. 209-2). El pulso hipocinético puede deberse a hipovolemia, insuficiencia ventricular izquierda, pericarditis restrictiva o estenosis de la válvula mitral. En la estenosis valvular aórtica el pico sistólico retrasado, pulso tardío, es consecuencia de la obstrucción a la expulsión del ventrículo izquierdo. Por el contrario, el pulso fuerte y saltón (hipercinético) suele relacionarse con incremento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, amplia presión del pulso y disminución de la resistencia vascular periférica. Esto se produce de forma característica en los pacientes con un volumen sistólico anormalmente elevado (como sucede en el bloqueo completo y en la circulación hipercinética debida a ansiedad, anemia, esfuerzo o fiebre) o en pacientes con un escape rápido de la sangre del sistema arterial (conducto arterial persistente, fístula arteriovenosa periférica). Algunos enfermos con insuficiencia mitral o comunicación interventricular también presentan un pulso saltón, ya que la expulsión enérgica del ventrículo izquierdo produce un rápido ascenso del pulso, aunque la duración de la sístole y el volumen sistólico pueden estar disminuidos. En la insuficiencia aórtica el pulso saltón con ascenso rápido obedece a aumento del volumen sistólico del ventrículo izquierdo y mayor velocidad de expulsión ventricular.

El pulso bisferiens, que consta de dos elevaciones sistólicas, es típico de la insuficiencia aórtica (con o sin estenosis) y de la miocardiopatía hipertrófica. En esta última, el ascenso inicial de la onda del pulso es rápido y fuerte, produciendo el primer pico sistólico (“onda de percusión”). A continuación tiene lugar una breve disminución de la presión, debida a la brusca reducción mesodiastólica de la velocidad de expulsión ventricular izquierda, momento en el que aparece una obstrucción grave. Esta disminución de la presión va seguida de una onda pulsátil positiva más pequeña y más lenta (“onda de arrastre”), producida por la expulsión ventricular continua y por las ondas reflejadas desde la periferia. El pulso dicroto tiene dos ondas palpables, una en la sístole y otra en la diástole. A menudo denota un volumen sistólico muy reducido, particularmente en los enfermos que padecen miocardiopatía dilatada.

El pulso alternante se refiere a un patrón caracterizado por una alteración regular de la amplitud de la presión del pulso, pese a que existe un ritmo regular. Se debe a la fuerza contráctil alternante del ventrículo izquierdo; por lo general, denota una grave descompensación ventricular izquierda y suele ocurrir en pacientes que también tienen un tercer ruido cardíaco. El pulso alternante también puede aparecer durante o después de una taquicardia paroxística o, en las personas sin cardiopatía, durante varios latidos después de una extrasístole. En el pulso bigémino existe también una alteración regular de la amplitud de la presión del pulso, pero se debe a una extrasístole ventricular que sigue a cada latido regular. En el pulso paradójico se acentúa la disminución de la presión arterial sistólica que normalmente acompaña a la disminución de la amplitud del pulso arterial durante la inspiración. En los pacientes con taponamiento pericárdico, obstrucción de las vías respiratorias u obstrucción de la vena cava superior, la disminución de la presión arterial sistólica suele superar la cifra normal de 10 mmHg y el pulso periférico puede desaparecer por completo durante la inspiración.

La palpación simultánea de los pulsos radial y femoral, que suelen ser casi coincidentes, es importante para descartar coartación aórtica, en la cual el pulso femoral es más débil y retrasado.