Evaluación clínica del sujeto malnutrido

Marco conceptual para la valoración nutricional de los pacientes enfermos. COPD, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (chronic obstructive pulmonary disease).

Antecedentes personales

La elaboración de la historia clínica nutricional se basa en el conocimiento de las causas y aspectos fisiopatológicos de la malnutrición y debe concentrarse en los cambios ocurridos en la alimentación y en el peso corporal, situación socioeconómica y síntomas que son peculiares de cada situación clínica. Las situaciones sociales y económicas que pueden culminar en pobreza y malnutrición incluyen bajos ingresos, indigencia, uso de drogas o alcoholismo crónico. Durante las parrandas desenfrenadas de los alcohólicos crónicos es característico que el etanol aporte más de 50% de las calorías diarias ingeridas; la catabolia del etanol consume energía y permite que actúe un metabolismo “no equilibrado” de grasas y carbohidratos. Con arreglo a la gravedad de la lesión o la enfermedad, los pacientes quirúrgicos y médicos en estado crítico pueden mostrar, evidentemente, PCM por estrés, si no se satisfacen sus mayores necesidades nutricionales después de cinco a 10 días. El individuo malnutrido cuyo problema proviene de trastornos del aparato digestivo puede quejarse de disfagia o vómito recurrente, diarrea crónica o dolor abdominal repetitivo que se exacerba con el consumo de alimentos. En el servicio de medicina general, la PCM puede ser parte integral del cuadro inicial de pancreatitis recurrente crónica, insuficiencia renal, hepatopatía crónica, neumopatía obstructiva crónica, cáncer diseminado o infecciones crónicas, como SIDA o tuberculosis.

Exploración física

Una exploración física cuidadosa permite tanto caracterizar como definir la magnitud de la malnutrición. En todos los pacientes, para establecer la gravedad de aquélla son esenciales las mediciones del peso y la estatura del enfermo desnudo, aunque una sobrecarga de líquidos debida al edema y la ascitis puede confundir los resultados. En el cuadro 62-3 se muestran las cifras normales del peso en relación con la talla. Si no se cuenta con una tabla, un método sencillo de estimar el peso corporal ideal es considerar que, en varones, 1.5 m de estatura corresponden a unos 50 kg y cada 2.5 cm adicionales representan unos 3 kg (1 pulgada) y, en mujeres, cada 1.5 m corresponden a unos 50 kg y cada 2.5 cm adicionales corresponden a 2.5 kg (se suponen límites de ± 10%).

Manifestaciones físicas específicas de la malnutrición

Durante la exploración física convencional, el médico observador y experto puede identificar muchas manifestaciones específicas de la PCM y de las carencias asociadas de micronutrientes. La exploración del aspecto general del paciente, incluidos la piel, el pelo, las uñas, las mucosas y el sistema nervioso, permite identificar varias deficiencias nutricionales. En primer lugar, un pellizco en la parte posterior del brazo puede revelar la pérdida de la grasa subcutánea en el paciente malnutrido. La depresión de los músculos temporales, la consunción de los músculos de la parte superior de los brazos y los muslos, un cabello que se cae fácilmente y el edema periférico son compatibles con una deficiencia de proteínas. La exploración de la piel puede mostrar la queratosis papular (“erupción en piel de gallina”) de la carencia de vitamina A, las hemorragias perifoliculares de la carencia de vitamina C, las equimosis de la carencia de vitamina K, la erupción “en pintura desconchada” de las extremidades inferiores propia de la carencia de cinc, la hiperpigmentación de las zonas de piel expuesta de la carencia de niacina, la seborrea de la carencia de ácidos grasos esenciales, el abarquillamiento de las uñas de la carencia de hierro o la pigmentación transversal de las uñas de la carencia proteínica.

La exploración ocular permite detectar la palidez conjuntival de la anemia, las opacificaciones pericorneales y corneales de la carencia grave de vitamina A (“manchas de Bitôt y el nistagmo de la paresia aislada de los músculos oculares de la carencia de tiamina. La exploración de la boca puede revelar la estomatitis angular y la queilosis de la carencia de riboflavina o niacina, la glositis con lengua roja y lisa de la carencia de riboflavina, niacina, vitamina B12 o piridoxina, o las encías hipertróficas y sangrantes de la carencia de vitamina C. La exploración del sistema nervioso, en especial en los alcohólicos crónicos, puede detectar una pérdida de memoria con confabulación y una marcha de base amplia que, junto con la oftalmoplejía y la neuropatía periférica, constituyen el síndrome de Wernicke-Korsakoff de la carencia de tiamina. Otra causa neurológica carencial de demencia es la pelagra por carencia de niacina, triptófano, o ambos. La carencia de piridoxina o vitamina E puede causar asimismo neuropatía periférica y la pérdida de la sensibilidad vibratoria postural es característica de la degeneración combinada subaguda de la carencia de vitamina B12.

Aspectos antropométricos

Las mediciones de la grasa subcutánea y de músculos de fibra estriada son importantes para conocer la intensidad de la PCM. Con el uso de compases especializados y una cinta métrica, por valoraciones antropométricas se estima la grasa corporal con base en el grosor del pliegue cutáneo en la zona media de la cara posterior del brazo. En el cuadro 62-5 se incluyen las mediciones de este tipo en adultos sanos y malnutridos.

Pruebas de laboratorio

Para definir y cuantificar la malnutrición son esenciales algunas pruebas de laboratorio seleccionadas, muchas de las cuales son fácilmente accesibles. Los datos analíticos que a menudo se atribuyen a las enfermedades crónicas pueden, en realidad, ser consecuencia de la PCM o de determinadas carencias de micronutrientes desarrolladas como parte de aquéllas.

Proteínas viscerales en suero

La albúmina sérica, cuya semivida es de dos a tres semanas, es un índice sensible aunque inespecífico de PCM. El nivel normal de albúmina en un sujeto bien hidratado no concuerda con PCM. En cambio, el nivel bajo de dicha proteína pudiera reflejar PCM, aunque también puede ocasionarla un aumento del volumen plasmático en una persona hidratada en exceso o la presencia de insuficiencia crónica hepática, renal o cardiopulmonar. El nivel de albúmina sérica disminuye en situaciones de sobrecarga fisiológica, como intervenciones quirúrgicas, septicemia u otros cuadros inflamatorios agudos, por combinación de un mayor volumen extracelular circulante y la inhibición de la síntesis de albúmina, mediada por TNF- . También se pueden medir otras proteínas viscerales de vida más breve para calcular la gravedad de la PCM; destacan la transferrina (semivida de una semana), el complejo de prealbúmina o proteína fijadora de retinol (vida media de dos días) y la fibronectina (vida media de un día).

Mediciones de vitaminas y minerales

(véase también cap. 61) Por lo general, la malnutrición proteinicocalórica incluye niveles séricos bajos de vitamina A, cinc y magnesio. La digestión y la absorción anormales de grasas de alimentos conllevan deficiencias de las vitaminas liposolubles A, D y E, en tanto que la malabsorción desde la mucosa intestinal (como ocurriría en la enfermedad celíaca) suele ocurrir junto con otras deficiencias, como las de hierro y ácido fólico. El alcoholismo crónico por lo común se acompaña de deficiencia de tiamina, ácido fólico, vitamina A y cinc. En el apéndice se incluyen los intervalos normales de los valores de dichas vitaminas.

Valoración de la función inmunitaria

En la PCM se produce una atrofia de las estructuras linfoides dependientes del timo y disminuye la inmunidad mediada por las células T. Por lo contrario, la producción de inmunoglobulinas por las células B suele ser normal. El recuento total de linfocitos (recuento leucocitario total x fracción de linfocitos) suele ser <1 000/ l y puede ir acompañado de una anergia a los antígenos habituales utilizados en las pruebas cutáneas.

Métodos especiales para valorar la nutrición

Para valorar los depósitos de energía y proteínas de los pacientes malnutridos se utilizan diversos métodos especiales que pueden aplicarse durante la valoración inicial o bien servir como un índice de la eficacia del aporte de nutrientes durante el tratamiento.

Análisis de la impedancia bioeléctrica

El análisis de la impedancia bioeléctrica (bioelectric impedance analysis, BIA) es un método simplificado y portátil que permite medir la grasa corporal, la FFM y el agua corporal total. Se realiza midiendo las diferencias de la conductividad eléctrica de una corriente débil entre electrodos colocados sobre las superficies dorsales de las manos y los pies. La medida refleja las diferencias de la impedancia ala corriente eléctrica, que es mayor a través de la grasa y menor a través del agua. La masa corporal magra puede calcularse como la diferencia entre la masa de grasa y el peso corporal o como el agua corporal total dividida entre 0.73.

En conjunto, la BIA alcanza su máxima utilidad en la valoración de la grasa corporal y la FFM de los pacientes estables y en los que sufren cuadros causantes de inanición relativa. Sin embargo, también puede utilizarse para valorar a los pacientes en estado crítico con disminución del agua intracelular y de la BCM, y expansión del compartimiento extracelular. Existe una correlación inversa entre la disminución de la BCM y el aumento del índice metabólico. La BIA puede manifestar resultados confusos en los enfermos de SIDA tratados con inhibidores de la proteasa que tienen lipodistrofia con redistribución de la grasa interescapular, abdominal y mamaria.

Gasto energético

El REE es directamente proporcional tanto a la FFM como a la BCM y en las personas sanas puede calcularse mediante la fórmula de Harris y Benedict a partir del peso corporal en kg (weight, W), la estatura en centímetros (height, H) y la edad en años (age, A):

Sin embargo, la ecuación anterior tiende a sobreestimar el REE en obesos, y no es fiable para evaluar las necesidades energéticas en enfermos que pudieran tener hipermetabolismo o hipometabolismo. Para conocer el TEE en el sujeto enfermo que no hace ejercicio, se puede emplear la fórmula de REE de Harrison y Benedict, o bien, estimarlo en términos de 25% de kcal/kg del peso corporal ideal correspondiente a la talla, y modificar agregando 10% correspondiente a digestión y metabolismo de la alimentación intravenosa o enteral, y 12.5% más por cada grado de fiebre que rebase los 37°C, además de un multiplicador adicional que refleja la gravedad de la enfermedad (p. ej., 25% en caso de cirugía general, 50% en sepsis y 100% en quemaduras extensas de tercer grado). El TEE se mide en forma directa con mayor precisión por el método de intercambio gaseoso (calorimetría indirecta), para lo cual se utiliza un equipo desplazable de estudio metabólico. El procedimiento puede aplicarse a los pacientes conectados a un respirador en los que la fracción de oxígeno administrada es inferior a 0.45. Como el objetivo es obtener una aproximación exacta a las necesidades energéticas en 24 h, las mediciones deben realizarse a intervalos durante el día y deben tener en cuenta las diversas variables, como la ingestión de alimentos y la actividad. Para calcular el coste energético del metabolismo mediante calorimetría indirecta, se miden los volúmenes (V) de oxígeno consumido y de anhídrido carbónico producido en un período determinado, según la ecuación de Weir modificada:

La calorimetría indirecta proporciona, además, el cociente respiratorio (respiratory quotient, RQ), o relación entre el anhídrido carbónico producido y el oxígeno consumido durante el proceso de recogida de los gases. El RQ disminuye cuando el sustrato metabólico predominante es la grasa (como sucede en la inanición) y aumenta cuando lo hace la contribución de los hidratos de carbono (como sucede en el estrés con la gluconeogénesis). En las personas sanas, el RQ suele situarse entre 0.80 y 0.90. Un RQ <0.7 concuerda con la cetogénesis activa a partir del metabolismo de los ácidos grasos endógenos con producción limitada de anhídrido carbónico. Un RQ >1.0 indica una lipogénesis neta, o la conversión del sustrato de hidratos de carbono en grasa, situación que se produce durante la sobrealimentación. Los valores situados fuera de los límites de 0.65 a 1.25 indican un error en la técnica de medición.

Eliminación de creatinina en la orina de 24 h

La creatinina, un producto metabólico de la creatina del músculo estriado, se produce a un ritmo constante y en cantidad directamente proporcional a la masa muscular. Con una función renal estable día a día, cada gramo de creatinina presente en la orina recogida durante 24 h corresponde a 18.5 g de músculo estriado sin grasa. Como éste es el componente principal de la FFM, la medición de la creatinina en la muestra de orina de 24 h pro-porciona un valor relativo de los compartimientos del organismo durante la valoración inicial y durante la evolución del tratamiento nutricional.

El coeficienterepresenta la cantidad de esta sustancia que se elimina por kilogramo de peso corporal; de creatinina equivale a 23 mg/kg de peso corporal ideal en el varón y a 18 mg/kg en la mujer.

El índice creatininatalla es el cociente de la eliminación de creatinina medida en orina de 24 h y el valor proporcionado por el coeficiente de creatinina para el peso ideal del paciente. Estos valores pueden calcularse estimando el peso ideal del paciente con base en la estatura (cuadro 62-3). La constancia de la excreción de creatinina depende de la función “dinámicamente estable” de los riñones, y la exactitud de las mediciones depende de la fiabilidad de la obtención de orina. A veces ocurre excreción impredecible de creatinina por las heces o la piel en individuos con niveles de creatinina sérica >530 mol/L (>6 mg/100 ml). La presencia de ascitis no disminuye la exactitud del nivel de creatinina en orina de 24 h, como reflejo de FFM o BCM en sujetos con hepatopatía crónica.

Eliminación urinaria y balance de nitrógeno

El balance de nitrógeno constituye un índice de ganancia o pérdida de proteínas: 1 g de nitrógeno equivale a 6.25 g de proteínas. Este balance puede valorarse midiendo la diferencia entre el nitrógeno consumido a través de la alimentación oral, sonda enteral o vías intravenosas, y el nitrógeno eliminado por la orina, las heces y otras fuentes intestinales. La medición exacta del balance de nitrógeno requiere la medición completa de sus pérdidas a partir de todas las vías de eliminación posibles. En la mayor parte de los casos, el nitrógeno urinario puede calcularse dividiendo por 0.85 el nitrógeno ureico en la orina de 24 h y admitiendo que las pérdidas de nitrógeno por las heces y el sudor oscilan en torno a 2 g/ día. Por otra parte, cuando el paciente tiene una diarrea importante o pierde proteínas a través de fístulas pancreáticas o enterocutáneas, es necesario medir el nitrógeno total tanto en orina como en las fuentes enterales, utilizando la técnica de Kjeldahl modificada, para conocer con exactitud el balance de nitrógeno. También es recomendable medir el nitrógeno total en los pacientes con insuficiencia hepática, en los que el amonio urinario se convierte en una fuente importante y alternativa de nitrógeno.

Valoración integral de la nutrición junto al paciente

Con el fin de simplificar el proceso de la valoración nutricional se han desarrollado diversas técnicas en las que se recurre a mediciones selectivas que relacionan la malnutrición con cuadros médicos concretos y con la gravedad del proceso patológico básico.

Valoración global subjetiva

Los médicos expertos valoran el estado nutricional mediante la anamnesis y los datos de la exploración física. Los componentes más importantes de la anamnesis son la evaluación de la magnitud de la pérdida de peso reciente, los cambios de la ingesta alimentaria, la presencia de síntomas digestivos importantes de más de dos semanas de duración, las alteraciones del estado funcional y las demandas metabólicas de la enfermedad subyacente. En la exploración física se insiste en los datos relacionados con la pérdida de la grasa subcutánea, la consunción del músculo estriado, las alteraciones típicas de la piel y de las mucosas, y en la exploración neurológica, así como en la presencia de edema.

La integración de los datos recogidos mediante la anamnesis y la exploración permite clasificar al paciente en una de las siguientes categorías: nutrición adecuada, malnutrición moderada o malnutrición grave. Aunque los autores de esta valoración global subjetiva comunicaron que era sensible y específica, el método depende mucho de la experiencia y los conocimientos del médico.

Valoración pronóstica del estado nutritivo

Se han desarrollado varios paradigmas con objeto de relacionar distintos parámetros de la valoración nutricional con el pronóstico clínico. Cada uno de ellos vincula determinadas características específicas de la malnutrición con ciertas medidas de la inmunidad celular, ya que la alteración de la función inmunitaria es una vía habitual de aumento del riesgo en los pacientes malnutridos.

Un índice pronóstico quirúrgico de la nutrición permite pronosticar la morbilidad a partir de las mediciones preoperatorias de la albúmina sérica, el grosor del pliegue cutáneo del tríceps y la hipersensibilidad retardada a los antígenos de las pruebas cutáneas. También se ha desarrollado otra puntuación de la PCM para relacionar la supervivencia de la hepatopatía alcohólica tanto con la medición del grosor del pliegue cutáneo como con la del músculo de la parte media del brazo, el índice creatinina-talla, los valores de albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligadoras de retinol en el suero, el recuento linfocitario total y las respuestas cutáneas a una serie de antígenos. El índice Maastricht permite pronosticar la supervivencia de los pacientes con enfermedades digestivas graves a partir de factores relacionados con la albúmina, la proteína ligadora de retinol, el recuento linfocitario y la desviación del peso corporal ideal del paciente.