Errores en medicina cardiovascular

Con el avance de las subespecialidades de la medicina interna y el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas en cardiología, pueden aparecer algunas consecuencias no deseables, como por ejemplo:

1.El especialista no cardiólogo no reconoce las manifestacionescardíacas importantes de las enfermedades. Algunos ejemplos de estas últimas son:

a) embolia cerebral (fibrilación auricular, estenosis mitral);

b) distrofias del músculo esquelético (que se relacionan con miocardiopatía);

c) hemocromatosis (vinculada con la infiltración del miocardio y miocardiopatía restrictiva);

d) sordera congénita (relacionada con prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas graves);

e) enfermedad de Raynaud (que se acompaña de hipertensión pulmonar primaria y vasoespasmo coronario);

f) trastornos del tejido conjuntivo, como síndrome de Marfan (dilatación y aneurisma aórticos, prolapso de la válvula mitral),

g) hipertiroidismo (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular);

h) hipotiroidismo (derrame pericárdico, coronariopatía);

i) artritis reumatoide (pericarditis, valvulopatía aórtica);

j) esclerodermia (cor pulmonale, fibrosis miocárdica, pericarditis);

k) lupus eritematoso diseminado (valvulitis, miocarditis, pericarditis), y

l) sarcoidosis (arritmias, miocardiopatía).

En los enfermos con éstos y otros trastornos generales se debe efectuar un examen cardiovascular para identificar y valorar la afección cardiovascular.

2. El cardiólogo no reconoce alguna de las enfermedades generales, como las indicadas anteriormente, en un enfermo con cardiopatía. En las personas con enfermedad cardíaca es preciso evaluar las manifestaciones noque con frecuencia acompañan a los trastornos generales que cardiológicas se relacionan con manifestaciones cardiovasculares. Por ejemplo, habrá que descartar hipertiroidismo en todo anciano con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular inexplicada. En forma similar, habrá que pensar en la enfermedad de Lyme en pacientes con bloqueo auriculoventricular fluctuante de origen desconocido. Una anormalidad cardiovascular puede constituir la clave para identificar algunos trastornos generales. Por ejemplo, la fibrilación auricular no explicada puede ser el primer signo que oriente hacia el diagnóstico de tirotoxicosis.

3. Excesiva confianza y abuso de las pruebas de laboratorio, sobre todo de las técnicas invasoras para el estudio del aparato cardiovascular. El cateterismo cardíaco y la arteriografía coronaria (cap. 212) ofrecen una información diagnóstica precisa en muchos casos. Así, por ejemplo, ayudan a establecer el diagnóstico anatómico que, a su vez, resulta esencial para elaborar un programa terapéutico de los pacientes con cardiopatía isquémica posible o confirmada. A pesar de toda la atención prestada a estos costosos estudios, es necesario comprender que sirven como complemento pero nunca como sustitución de una exploración cuidadosa tanto clínica como no invasora. Se recomienda recoger una anamnesis detallada (en lugar de efectuar una arteriografía coronaria) a los pacientes con dolor precordial en los que se sospeche una cardiopatía isquémica. Aunque con esta prueba se puede establecer si las arterias coronarias están obstruidas, los resultados a menudo no aportan ningún dato definitivo que permita atribuir el dolor del paciente a arteriosclerosis coronaria. El cateterismo del hemicardio izquierdo también se emplea con demasiada frecuencia para evaluar la cardiopatía valvular, sin tener en cuenta que un examen ecocardiográfico aportaría información de mayor utilidad.

A pesar de la enorme utilidad de las pruebas invasoras en determinadas circunstancias, no hay que olvidar que también entrañan un pequeño riesgo para el enfermo, producen molestias, se acompañan de un considerable gasto y provocan una sobrecarga de las instalaciones médicas. Por consiguiente, deben realizarse únicamente cuando después de efectuar una exploración clínica detallada y un estudio con las pruebas no invasoras, los resultados de dichas técnicas invasoras puedan modificar el tratamiento del enfermo.

Tratamiento

Una vez establecido el diagnóstico completo, generalmente se dispone de diversas modalidades terapéuticas. Para ilustrar los principios del tratamiento cardiovascular moderno, se citarán a continuación algunos ejemplos:

1. Cuando no se encuentra cardiopatía, se afirmará de forma clara y definitiva y no se citará al enfermo para revisión en el futuro. Si no existe enfermedad, una atención continuada puede causar ansiedad y fijación del enfermo hacia la cardiopatía.

2. Si no se observa enfermedad cardiovascular, pero el enfermo tiene uno o varios factores de riesgo que favorecen la cardiopatía isquémica, conviene diseñar un plan para reducir estos factores de riesgo y valorar periódicamente al enfermo con objeto de comprobar si cumple el tratamiento y se han reducido los factores de riesgo.

3. En los pacientes con valvulopatía que se encuentran asintomáticos o muestran síntomas leves, es necesaria una revisión periódica cada seis o 12 meses, mediante exploración clínica y no invasora. De esta manera, se pueden reconocer los primeros signos de deterioro de la función ventricular y efectuar, en los casos indicados, una intervención quirúrgica antes de que aparezcan los síntomas incapacitantes, una lesión irreversible del miocardio o se eleve el riesgo de la intervención quirúrgica.

4. En los enfermos con cardiopatía isquémica es necesario establecer criterios claros acerca del tipo de tratamiento (médico, intervención coronaria percutánea o revascularización quirúrgica). La revascularización mecánica, es decir, las dos modalidades quirúrgicas, constituye un gran avance en el tratamiento de esta cardiopatía tan frecuente en los países desarrollados, pero posiblemente estas técnicas se empleen con demasiada frecuencia en Estados Unidos; la simple presencia de angina de pecho o la demostración de una estenosis coronaria crítica en la angiografía no justifica de manera automática la decisión de someter al paciente a revascularización. Esta estrategia se reserva para pacientes con cardiopatía isquémica cuya angina no ha mejorado adecuadamente con tratamiento médico o para aquéllos en quienes se ha demostrado que la revascularización mejora los datos de la evolución natural (p. ej., síndrome coronario agudo u obstrucción de múltiples coronarias, con disfunción del ventrículo izquierdo).

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