Dieta y la obesidad

La clave del tratamiento de la obesidad es la reducción de la ingesta calórica. El objetivo fundamental es una reducción importante de la ingesta de energía en relación con el gasto energético. La dificultad de lograr este objetivo ha impulsado el desarrollo de una amplia gama de dietas que varían en el contenido calórico recomendado (desde el ayuno total a reducciones ligeras) y en el contenido y forma de los alimentos concretos (p. ej., líquidos o sólidos). No existen pruebas científicas que confirmen la utilidad de las “dietas de moda” específicas. Los principales regímenes dietéticos en uso siguen varias normas generales en cuanto a la ingesta de alimentos y a la pérdida de peso. La primera es que un déficit de 7 500 kcal producirá un adelgazamiento cercano a 1 kg. Por tanto, si se ingieren 100 kcal/día menos durante un año, el adelgazamiento deberá ser de 5 kg, mientras que un déficit de 1 000 kcal/día determinará una pérdida cercana a 1 kg a la semana. La velocidad de la pérdida de peso con una ingesta calórica determinada depende del índice de gasto energético.

Como el metabolismo es mayor en las personas obesas que en las delgadas, y como también es mayor en los varones que en las mujeres (debido a su mayor masa corporal magra), la velocidad del adelgazamiento es mayor en las personas más obesas y en los varones (en relación con las mujeres). Cuando se establece una restricción calórica crónica, el metabolismo disminuye, debido a la reducción de la masa corporal magra (junto con una pérdida mucho mayor de la masa grasa) y también, posiblemente, a otras adaptaciones. Este descenso del metabolismo que acompaña a la restricción alimentaria reduce también la velocidad de la pérdida de peso cuando la dieta se mantiene constante. Con la inanición total o con dietas que aportan menos de 600 kcal/día, el adelgazamiento inicial durante la primera semana se hace fundamentalmente a costa de natriuresis y pérdida de líquidos.

Las dietas con muy pocas calorías (400 a 600 kcal/día) pueden ser adecuadas para tratar a breve plazo la obesidad en personas escogidas. Se utilizan con mayor frecuencia en lapsos de uno a dos meses para iniciar la reducción más rápida de peso, mejorar cuadros patológicos co-existentes y dar al paciente retroalimentación positiva. Las dietas de proteínas líquidas popularizadas en los años de 1970 resultaron poco saludables y provocaron más de 60 muertes. En la investigación clínica se documentaron arritmias posiblemente fatales, secundarias tanto a la baja calidad de las proteínas como a los déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos. En la actualidad, estas dietas se han modificado en grado considerable y parece que una dieta de muy baja energía formada por 45 a 70 g de proteínas de gran calidad, 30 a 50g de carbohidratos y alrededor de 2 g de grasa al día, junto con suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos, resulta segura en pacientes concretos y mantenidos bajo observación médica.

Las personas que no superen 130% de su peso ideal no deben iniciar este tipo de dietas. Las contraindicaciones son el embarazo, el cáncer, un infarto del miocardio reciente, enfermedades cerebrovasculares, hepatopatías o enfermedad psiquiátrica no tratada. Cuando se aplican a pacientes con diabetes tratados con insulina o antidiabéticos orales, es necesario mantener una estrecha vigilancia y quizá sea preciso ajustar el tratamiento antidiabético. Siempre que sea posible, habrá que establecer, junto con la dieta, un programa de ejercicio y modificaciones de la conducta.

Las ventajas de las dietas muy bajas en calorías son la mayor velocidad de adelgazamiento, en comparación con dietas menos restrictivas, así como su posible efecto beneficioso de supresión del hambre a través de la producción de cetonas. En los pacientes que siguen estas dietas se producen descensos de la presión arterial, la glucemia, el colesterol y los triglicéridos, y mejoran la tolerancia al esfuerzo y la función pulmonar. La apnea del sueño puede mejorar también después de algunas semanas. Las complicaciones suelen ser poco importantes y consisten en fatiga, estreñimiento o diarrea, sequedad de piel, caída del pelo, irregularidades menstruales, mareos ortostáticos y dificultad para concentrarse. La interrupción de estas dietas con una comida excesiva puede provocar pancreatitis o colelitiasis; se ha demostrado que hasta 25% de los pacientes presenta cálculos biliares mientras siguen estas dietas.

Casi todos los pacientes pueden seguir dietas bajas en calorías (>800 kcal/día) y sus limitaciones son menores que las de las dietas de muy bajas calorías. La cuestión de cuál debe ser la composición más adecuada de estas dietas para favorecer la pérdida de peso es objeto de controversia. Pese a lo mucho que se utilizan, los beneficios de las dietas muy bajas en grasas son, en el mejor de los casos, moderados. Sin embargo, sus efectos en la salud, aparte de frenar la obesidad, pueden ser importantes. Una dieta rica en frutas, vegetales y cereales integrales puede favorecer el adelgazamiento y es preferible a las dietas escasas en grasa, en las que éstas se sustituyen por grandes cantidades de carbohidratos simples que, de hecho, pueden favorecer la obesidad. Algunos defienden dietas en las que los carbohidratos simples se sustituyen por proteínas, en un intento de reducir al mínimo la producción de insulina. No se conoce la posible eficacia de esta estrategia unida a la reducción del consumo total de calorías. Datos recientes sugieren que las dietas con muy pocos carbohidratos, al estilo de la dieta de Atkins, son más eficaces para la reducción de peso a corto plazo que la restricción calórica corriente. La reducción de peso con esas dietas no tiene efectos adversos en aspectos como el perfil de lípidos, control de la glucemia o la tensión arterial. Sin embargo, no se ha demostrado que sean más eficaces para conservar la reducción de peso una vez alcanzada, y se desconocen las posibles consecuencias a largo plazo de conservar un peso corporal menor a expensas del consumo de más grasas saturadas.

Un aspecto importante de la dietoterapia debe incluir la enseñanza dirigida a impedir el aumento de peso. En general es deficiente el conocimiento que se tiene sobre el contenido calórico y nutricional de los alimentos. Al no contar con estudios que demuestren convincentemente que cierta dieta sea más eficaz e innocua que otra, conviene insistir en que se ayude a los enfermos a conocer el contenido calórico de porciones específicas, a fin de apremiar y conservar la reducción del peso en muchas personas.