Consecuencias patológicas de la obesidad

La obesidad tiene importantes efectos adversos para la salud. La mortalidad de los pacientes con obesidad mórbida (>200% del peso ideal) es 12 veces mayor. Las tasas de mortalidad se elevan a medida que aumenta la obesidad, ante todo cuando ésta se vincula con un incremento de la grasa intraabdominal (véase antes en este capítulo). También resulta evidente que el grado en que la obesidad afecta a las distintas vísceras depende de genes de predisposición que varían según la población.

Resistencia a la insulina y diabetes mellitus de tipo 2

La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características omnipresentes de la obesidad, aumentan con el incremento de peso y disminuyen con el adelgazamiento. La resistencia a la insulina está más ligada a la grasa intra- abdominal que a los depósitos en otros lugares. Durante años se buscó el vínculo molecular entre la obesidad y la resistencia a la insulina, y los principales factores investigados fueron: 1) la propia insulina, que induciría la regulación a la baja de su receptor, 2) los ácidos grasos libres, que se encuentran en mayores concentraciones y son capaces de alterar la acción de la insulina, 3) acumulación de lípidos en el interior de la célula y 4) péptidos circulantes de diversos tipos producidos por los adipocitos, que incluyen las citocinas TNF- y la interleucina-6 (IL) y las “adiposinas” adiponeptina y resistina, producidas por los adipocitos, muestran expresión alterada en los adipocitos de obesidad, y pueden modificar la acción de la insulina. Pese a la resistencia casi universal a la insulina, la mayoría de los obesos no padece diabetes, lo que indica que para que ésta aparezca se requiere una interacción entre la resistencia a la insulina provocada por la diabetes y otros factores que predisponen a la enfermedad, como la alteración de la secreción de la hormona (cap. 323). Sin embargo, la obesidad es un factor de riesgo importante para la diabetes y hasta 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 son obesos. La pérdida de peso, incluso en cantidad moderada, aumenta la sensibilidad a la insulina y, a menudo, mejora el control de la diabetes.

Trastornos de la reproducción

Los trastornos que afectan al eje reproductor se vinculan con obesidad tanto en los varones como en las mujeres. El hipogonadismo masculino se vincula con un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye según un patrón más típicamente femenino. En los varones con >160% del peso ideal, las concentraciones de testosterona plasmática y globulina ligadora de hormonas sexuales (sex hormone-binding globulin, SHBG) suelen ser bajas, mientras que los niveles de estrógenos (procedentes de la conversión de los andrógenos suprarrenales en el tejido adiposo) aumentan (cap. 325); en estos casos puede observarse ginecomastia. No obstante, la mayoría de los pacientes conserva la masculinización, la libido, la potencia y la espermatogénesis. En los varones con obesidad mórbida, con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede disminuir la testosterona libre.

Desde hace mucho tiempo la obesidad se vincula con alteraciones menstruales en las mujeres, ante todo en aquéllas que presentan depósitos de grasa predominantes en la mitad superior del cuerpo (cap. 326). Los datos más habituales consisten en aumento de la producción de andrógenos, disminución de a SHBG e incremento de la conversión periférica de andrógenos en estrógenos. La mayoría de las mujeres obesas con oligomenorrea padece un síndrome de ovario poliquístico (poly-cystic ovarian syndrome, PCOS), con anovulación e hiperandrogenismo ovárico; 40% de las mujeres con PCOS son obesas. La mayoría de las mujeres no obesas con PCOS muestra resistencia a la insulina, lo que indica que dicha resistencia, la hiperinsulinemia, o la combinación de ambas, son la causa o contribuyen a la fisiopatología ovárica del PCOS, tanto en las mujeres obesas como en las delgadas. En las obesas con PCOS, el adelgazamiento o el tratamiento con fármacos que sensibilizan a la insulina suele restablecer la menstruación normal. El aumento de la conversión de androstendiona en estrógenos, que es más importante en las mujeres con obesidad de la mitad inferior del cuerpo, podría contribuir a la mayor incidencia de cáncer uterino de las mujeres posmenopáusicas obesas.

Enfermedad cardiovascular

El estudio Framingham reveló que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la incidencia de enfermedad cardiovascular [cardiopatía isquémica, accidente apoplético e insuficiencia cardíaca congestiva (congestive, CHF)] durante 26 años, tanto en varones como en mujeres. El heart failure índice cintura:cadera podría ser el mejor factor de predicción de este riesgo. Cuando se relacionan con la obesidad los efectos adicionales de la hipertensión y de la intolerancia a la glucosa, el efecto adverso de aquélla se hace aún más evidente. El efecto de la obesidad en la mortalidad cardiovascular femenina puede verse ya con valores de BMI de tan sólo 25.

La obesidad, ante todo de tipo abdominal, se vincula con un perfil lipídico aterógeno, con aumento del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoproteins, LDL), a las lipoproteínas de muy ba-ja densidad (very low density lipoproteins, VLDL) y a los triglicéridos, y con disminución del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoproteins, HDL) (cap. 335). La obesidad se asocia también a hipertensión. Para medir la presión arterial en los obesos hay que utilizar manguitos de gran tamaño, con el fin de evitar lecturas falsamente altas.

La hipertensión inducida por la obesidad se asocia con un aumento de la resistencia periférica y del gasto cardíaco, a un incremento del tono del sistema nervioso central, a una mayor sensibilidad a la sal y a la retención de ésta mediada por la insulina; a menudo responde a un moderado adelgazamiento.

Enfermedad pulmonar

La obesidad puede asociarse a varias alteraciones pulmonares, como una reducción de la distensibilidad de la pared del tórax, aumento del trabajo respiratorio, ascenso de la ventilación-minuto por incremento del metabolismo y disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad funcional residual. La obesidad grave puede asociarse a apnea obstructiva del sueño y al “síndrome de hipoventilación por obesidad”. La apnea del sueño puede ser obstructiva (la más frecuente), central o mixta. El adelgazamiento (10 a 20 kg) suele producir una mejoría considerable, como sucede con las pérdidas de peso importantes que siguen a la derivación gástrica o a la cirugía restrictiva. También se ha utilizado, con cierto éxito, la presión positiva continua en las vías respiratorias.

Cálculos biliares

La obesidad se vincula con aumento de la secreción biliar de colesterol, supersaturación de la bilis y mayor incidencia de cálculos biliares, ante todo de colesterol (cap. 292). La incidencia de cálculos biliares sintomáticos es seis veces mayor en las personas con pesos superiores a 50% del ideal. Paradójicamente, el ayuno aumenta la supersaturación de la bilis, por reducir el componente fosfolipídico. La colecistitis inducida por el ayuno es una complicación de las dietas extremas.

Cáncer

La obesidad en varones conlleva una cifra mayor de mortalidad por cáncer, incluidos los de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata; la obesidad en mujeres se asocia con una cifra mayor de mortalidad por cáncer de vesícula biliar, conductos biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios. Algunas de estas últimas neoplasias quizá dependan de las cifras mayores de conversión de la androstendiona en estrona en tejido adiposo de obesos. En fecha reciente se calculó que la obesidad es la causa de 14% de los fallecimientos por cáncer en varones y de 20% de mujeres en Estados Unidos.

Enfermedades óseas, articulares y cutáneas

La obesidad se relaciona con un mayor riesgo de artrosis, lo que sin duda se debe, en parte, al traumatismo que suponen el sobrepeso añadido y la incorrecta alineación articular. La prevalencia de gota podría ser también mayor (cap. 313). Entre los problemas cutáneos vinculados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans, manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello, codos y espacios interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con el adelgazamiento. La fragilidad de la piel puede aumentar, ante todo en los pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras. Por último, en los obesos es mayor la estasis venosa.

Tratamiento

La obesidad es un cuadro médico crónico. En la práctica clínica rara vez se logra un tratamiento satisfactorio, definido por el logro mantenido de un peso normal sin que el tratamiento produzca una morbilidad inaceptable. Existen muchos métodos que consiguen adelgazamientos a corto plazo y está claro que ello resulta beneficioso contra la morbilidad asociada, como la hipertensión y la diabetes. A pesar de que se gastan cifras enormes en tratamientos contra la obesidad, casi ningún paciente logra bajar de peso ni conservar esta reducción a largo plazo.

Los objetivos del tratamiento deben establecerse teniendo en cuenta los riesgos de la obesidad para la salud de cada persona concreta. El médico debe considerar siempre la posibilidad de que la obesidad de un paciente obedezca a una causa identificable, como el hipotiroidismo, el hipercortisolismo, el hipogonadismo masculino, un insulinoma o una enfermedad del sistema nervioso central que afecte a la función del hipotálamo. Aunque todas ellas son causas poco frecuentes de obesidad, pueden tener un tratamiento específico.

Modificación de la conducta

Los principios de la modificación de la conducta constituyen las bases de muchos programas actuales de adelgazamiento. Lo más habitual es pedir al paciente que controle y registre las circunstancias relacionadas con la comida, estableciendo un sistema de recompensas para la modificación de conductas inadaptadas. Los pacientes pueden beneficiarse del asesoramiento ofrecido por grupos estables a lo largo de períodos prolongados, aun después de lograr la pérdida de peso.