Comunicación interventricular

Los defectos del tabique interventricular son frecuentes como defectos aislados y como componentes de combinaciones de anomalías. El defecto suele ser único y situado en la porción membranosa del tabique. La alteración funcional depende principalmente de su tamaño y del estado de la circulación pulmonar, más que de la localización del defecto. Entre los adultos sólo se suelen observar los defectos de tamaño pequeño o moderado, ya que la mayoría de los pacientes con grandes defectos aislados solicita atención médica, y a menudo quirúrgica, a edades muy tempranas.

La evolución natural de la comunicación interventricular es muy variada y oscila entre el cierre espontáneo, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte en las primeras fases de la lactancia. Dentro de estas variedades se encuentran el desarrollo de obstrucción vascular pulmonar, obstrucción del infundíbulo del ventrículo derecho, insuficiencia aórtica y endocarditis infecciosa. El cierre espontáneo es más frecuente entre pacientes con defectos de pequeño tamaño y suele producirse al principio de la infancia en la mayor parte de los casos.

Los pacientes con grandes comunicaciones interventriculares e hipertensión pulmonar son los que corren mayor riesgo de lesiones obstructivas en la circulación pulmonar. Por tanto, los defectos de gran tamaño se deben corregir quirúrgicamente a edades muy tempranas de la vida, cuando la enfermedad vascular pulmonar es aún reversible o no se ha desarrollado. Los síntomas de los pacientes adultos con obstrucción pulmonar grave (síndrome de Eisenmenger) consisten en disnea de esfuerzo, dolor precordial, síncope y hemoptisis. El cortocircuito de derecha a izquierda produce cianosis, acropaquias y eritrocitosis.

El nivel del aumento de la resistencia pulmonar antes de la intervención es un factor crucial en cuanto al pronóstico en todos los pacientes. Si la resistencia pulmonar representa un tercio o menos del valor sistémico, es raro que la enfermedad vascular pulmonar progrese tras la intervención. Sin embargo, si existe un incremento moderado o intenso de la resistencia pulmonar antes de la intervención quirúrgica, es frecuente que ésta no cambie o que progrese después de la misma.

La obstrucción del infundíbulo del ventrículo derecho se desarrolla aproximadamente en 5 a 10% de los pacientes que se presentan en la lactancia con un gran cortocircuito de izquierda a derecha. Con el tiempo, a medida que progresa la obstrucción subvalvular del infundíbulo del ventrículo derecho, los signos de estos pacientes comienzan a ser más parecidos a los de la tetralogía de Fallot cianótica.

Aproximadamente, 5% de los pacientes manifiesta insuficiencia de la válvula aórtica por insuficiencia del tejido valvular o por prolapso de una valva a través de la comunicación interventricular; en este caso, la insuficiencia aórtica constituye una complicación que a veces domina la evolución clínica.

La ecocardiografía bidimensional con Doppler, convencional o en color, suele definir el número y localización de las comunicaciones interventriculares, así como detectar las anomalías asociadas. El estudio hemodinámico y angiográfico puede servir para valorar el estado de la circulación pulmonar y clarificar detalles de la anatomía.

Tratamiento

No se recomienda la cirugía para los pacientes con presiones arteriales pulmonares normales y cortocircuitos de pequeño tamaño (relación flujo pulmonar:flujo sistémico inferior a 1.5 a 2:1). La corrección quirúrgica está indicada cuando existe un cortocircuito de izquierda a derecha moderado o grande, con una relación entre el flujo pulmonar y el sistémico superior a 1.5:1 o 2:1, en ausencia de niveles prohibitivamente elevados de resistencia vascular pulmonar.