Comunicación interauricular

Ésta es una malformación cardíaca que se diagnostica con frecuencia entre adultos, más en el sexo femenino. Los defectos de tipo seno venoso se localizan en la parte alta del tabique, cerca de la entrada de la vena cava superior, y suelen asociarse con una desembocadura anómala de las venas pulmonares del pulmón derecho en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Las anomalías de tipo ostium primum representan una forma de comunicación auriculoventricular, justo adyacente a las válvulas auriculoventriculares; estas válvulas pueden estar deformadas y ser insuficientes. Los defectos del ostiumsuelen aparecer en el síndrome de Down, aunque en esta anomalía primum cromosómica predominan los defectos auriculoventriculares más complejos, con una válvula auriculoventricular común y un defecto posterior de la porción basal del tabique ventricular. Más a menudo, la comunicación afecta a la fosa oval, de localización mesoseptal y es del tipo ostium secundum. Este tipo de defecto no debe confundirse con el agujero oval permeable. La obliteración anatómica del agujero oval se produce después de su cierre funcional, poco después del nacimiento, si bien la permeabilidad residual, “que deja pasar una sonda”, supone una variante normal; la comunicación interauricular es una auténtica deficiencia del tabique auricular e implican permeabilidad funcional y anatómica.

La magnitud del cortocircuito de izquierda a derecha a través de una comunicación interauricular depende del tamaño del defecto, propiedades diastólicas de ambos ventrículos, y de la resistencia relativa de las circulaciones general y pulmonar. El cortocircuito de izquierda a derecha produce una sobrecarga diastólica del ventrículo derecho y aumento del flujo pulmonar.

Los pacientes con comunicación interauricular suelen encontrarse asintomáticos al principio de su vida, aunque pueden presentar cierto retraso del desarrollo y mayor tendencia a las infecciones respiratorias; los pacientes de más edad pueden sufrir síntomas cardiorrespiratorios. Después de los 30 años, un número significativo de pacientes presenta arritmias auriculares, hipertensión pulmonar, cortocircuito bidireccional, y luego de derecha a izquierda, e insuficiencia cardíaca. Los pacientes expuestos a hipoxia ambiental crónica de las grandes altitudes tienden a padecer hipertensión pulmonar a edades más tempranas. El cortocircuito de izquierda a derecha de algunos pacientes de mayor edad aumenta, al igual que la hipertensión arterial y la cardiopatía coronaria, a consecuencia de disminución de la elasticidad del ventrículo izquierdo.

Exploración física

Ésta suele revelar un impulso prominente del ventrículo derecho y pulsaciones palpables de la arteria pulmonar. El primer ruido cardíaco parece normal o desdoblado, con acentuación del ruido de cierre de la válvula tricúspide. El aumento del flujo a través de la válvula pulmonar causa un soplo mesosistólico pulmonar de expulsión. El segundo ruido presenta un desdoblamiento amplio y se mantiene relativamente fijo en relación con la respiración. Un retumbo mesodiastólico más intenso en el cuarto espacio intercostal y borde esternal izquierdo refleja el incremento del flujo a través de la tricúspide. La presencia de frémito y soplo holosistólico en la punta del corazón de pacientes con defectos del ostium primum indican insuficiencia mitral o tricuspídea o comunicación interventricular.

Los signos físicos se alteran cuando el aumento de la resistencia pulmonar disminuye el cortocircuito de izquierda a derecha. Los soplos pulmonar y tricuspídeo disminuyen de intensidad, se acentúan el componente pulmonar del segundo tono y el soplo sistólico de expulsión, pueden fusionarse los dos componentes del segundo ruido y aparecer un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar. El desarrollo de un cortocircuito de derecha a izquierda puede acompañarse de cianosis y acropaquias.

Entre los adultos con comunicación interauricular y fibrilación auricular, los signos físicos pueden confundirse con los de una estenosis mitral con hipertensión pulmonar, ya que el soplo del flujo a través de la tricúspide y el desdoblamiento amplio del segundo ruido se pueden confundir con el soplo diastólico de la estenosis mitral y con el “chasquido de apertura” de esta válvula, respectivamente.

Electrocardiograma

En pacientes con defectos del tipo ostium secundum, el electrocardiograma (ECG) suele mostrar desviación del eje a la derecha y un patrón rSr’ en las derivaciones precordiales derechas, que representan la activación posterobasal retrasada del tabique ventricular y ensanchamiento del infundíbulo del ventrículo derecho. Los pacientes con defectos del tipo seno venoso muestran en ocasiones un marcapasos auricular ectópico o un bloqueo de primer grado. En los defectos del tipo ostium primum, el defecto de la conducción en el ventrículo derecho se acompaña casi siempre de desviación del eje a la izquierda y de una orientación superior, y rotación antihoraria del QRS en el plano frontal. En cada tipo de defecto puede haber grados variables de hipertrofia del ventrículo derecho y de la aurícula derecha (right atrial, RA), dependiendo del nivel de la presión arterial pulmonar. La radiografía de tórax muestra agrandamiento de la aurícula y el ventrículo derechos, dilatación de la arteria pulmonar y de sus ramas, y aumento de la trama vascular pulmonar.

Ecocardiografía

Ésta muestra dilatación de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho, así como movimiento anterior sistólico (paradójico) o aplanamiento si existe una sobrecarga de volumen significativa en el ventrículo derecho. El defecto puede visualizarse directamente en las ventanas subcostal, paraesternal derecha o apical. En la mayoría de los centros hospitalarios, la ecocardiografía bidimensional, complementada con examen con Doppler en color o convencional, ha sustituido al cateterismo cardíaco como prueba confirmadora de la existencia de una comunicación interauricular. La ecocardiografía transesofágica está indicada cuando el ecocardiograma transtorácico es ambiguo, como sucede a menudo con los defectos del seno venoso. El cateterismo se emplea si existen discrepancias con los datos clínicos, si se sospecha una hipertensión pulmonar significativa o malformaciones asociadas, o si existe la posibilidad de una enfermedad coronaria.

Tratamiento

En los pacientes con comunicación interauricular no complicada y derivación de izquierda a derecha considerable, esto es, con una proporción entre la circulación pulmonar y la circulación sistémica casi 2.0:1.0 se recomienda operar, ya sea colocando un parche de pericardio o de algún material protésico o bien cerrando con un catéter con la técnica percutánea, que resulta ideal en niños de tres a seis años de edad. En estos casos es posible augurar un resultado excelente, con un riesgo reducido, incluso en individuos mayores de 40 años de edad, siempre y cuando no exista hipertensión pulmonar. En pacientes con defectos del ostium, deben repararse las válvulas hendidas, deformadas y con insuficiencia, primum además de cerrar la comunicación interauricular con un parche. Para supervisar los resultados quirúrgicos de la reparación de las válvulas auriculoventriculares se utiliza ecocardiografía transesofágica transoperatoria. En pacientes con un defecto pequeño y una derivación mínima de izquierda a derecha el orificio no se debe cerrar, al igual que en individuos con una neumopatía vascular pronunciada sin mayor derivación de izquierda a derecha.

Los pacientes con comunicación interauricular del tipo seno venoso u ostiumraras veces mueren antes del quinto decenio de la vida. Durante los secundum decenios quinto y sexto aumenta considerablemente la incidencia de síntomas progresivos que a menudo producen una incapacidad grave. El tratamiento médico debe comprender el tratamiento inmediato de las infecciones respiratorias, fármacos antiarrítmicos para la fibrilación auricular o taquicardia supraventricular y medidas habituales para hipertensión, enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca cuando se produzcan estas complicaciones. El riesgo de endocarditis infecciosa es bajo a menos que la lesión se complique con insuficiencia valvular o haya sido reparada recientemente con un parche.