Complicaciones renales de la diabetes mellitus

La nefropatía diabética es la primera causa de nefropatía en etapa terminal (ESRD) en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la Diabetes Mellitus. La proteinuria en sujetos con Diabetes Mellitus se acompaña de notable decremento de la supervivencia y de un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropatía diabética casi siempre tienen también retinopatía.

Al igual que otras complicaciones microangiopáticas, la patogenia de la nefropatía diabética está relacionada con la hiperglucemia crónica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos a través de los cuales la hiperglucemia crónica conduce a la ESRD comprenden los siguientes: interacción de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE), alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltración glomerular, aumento de la presión capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomérulo (aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la membrana basal, expansión mesangial, fibrosis). Algunos de estos efectos pueden ser mediados por receptores de angiotensina. Fumar acelera el declive de la función renal.

La evolución natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una sucesión bastante predecible de acontecimientos que se definió inicialmente en los individuos con DM de tipo 1, pero que parece semejante en los que tienen el tipo 2 (fig. 323-10). Ocurren hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal durante los primeros años que siguen al inicio de la DM, e incrementan la tasa de filtración glomerular (glomerular, GFR). Durante los primeros cinco años de DM ocurren engrosamiento de la membrana basal filtration rate glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial conforme la GFR retorna a los valores normales. Después de cinco a 10 años de DM de tipo 1, cerca de 40% de los individuos empiezan a excretar pequeñas cantidades de albúmina en la orina. La oligoalbuminuria se define como la eliminación de 30 a 300 mg/día de albúmina en la orina colectada durante 24 h, o la concentración de creatinina de 30 a 300 g/mg en una muestra de orina obtenida al azar (método preferido). La aparición de oligoalbuminuria (nefropatía incipiente) en el paciente que experimenta DM de tipo 1 es un factor de predicción importante del avance hasta proteinuria franca (más de 300 mg/día) o hasta nefropatía manifiesta. La presión arterial puede elevarse un poco en estos momentos, pero suele conservarse dentro de los límites normales. Una vez que hay proteinuria franca sobreviene una disminución sostenida de la GFR, y cerca de 50% de los casos desarrollan nefropatía en etapa terminal (ESRD) dentro de los siete a 10 años siguientes. Los cambios patológicos incipientes y las anormalidades de la excreción de albúmina son reversibles con la normalización de la glucosa plasmática. Sin embargo, una vez que sobreviene nefropatía franca los datos patológicos serán probablemente irreversibles.

La nefropatía que se desarrolla en la Diabes Mellitus de tipo 2 difiere de la de tipo 1 en los siguientes aspectos: 1) puede haber oligoalbuminuria o nefropatía manifiesta en el momento en que se diagnostica la DM de tipo 2, lo que refleja su largo período asintomático; 2) es más frecuente que la oligoalbuminuria o la nefropatía manifiesta vayan acompañadas de hipertensión en la DM de tipo 2, y 3) la oligoalbuminuria predice menos la progresión a nefropatía manifiesta en la Diabetes Mellitus de tipo 2. Finalmente, debe señalarse que en la DM de tipo 2 la albuminuria puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, afección prostática o infección. La nefropatía diabética y la ESRD secundaria a ésta se desarrollan más a menudo en individuos afroestadounidenses, amerindios de Estados Unidos e hispanos que en los sujetos caucásicos con Diabetes Mellitus de tipo 2.

Ocurre también acidosis tubular renal de tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico) en la Diabetes Mellitus de tipo 1 o de tipo 2. Estas personas desarrollan tendencia a la hiperpotasiemia, que puede ser exacerbada por ciertos fármacos [en particular inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting, ACE) y bloqueadores del receptor de angiotensina (angiotensin receptor blockers, ARB)]. Los enzyme pacientes con Diabetes Mellitus están predispuestos a la nefrotoxicidad inducida por material de contraste radiográfico. Los factores de riesgo de nefrotoxicidad inducida por este último son nefropatía preexistente y deficiencia de volumen. Los pacientes con Diabetes Mellitus que se van a someter a procedimientos radiográficos con medio de contraste deben encontrarse bien hidratados antes y después de su exposición a dicho material, y se vigilará su concentración sérica de creatinina durante varios días después del procedimiento diagnóstico. Al parecer la administración de acetilcisteína (600 mg dos veces al día) el día anterior y el subsecuente al estudio con medio de contraste protege a los pacientes de alto riesgo [creatinina >212 mol/L (>2.4 mg/100 ml)] contra la nefrotoxicidad producida por ese material.

Tratamiento

El tratamiento óptimo de la nefropatía diabética es la prevención. Como parte de la asistencia global de la diabetes, debe identificarse la microalbuminuria en una etapa temprana, en la que pueden instituirse medidas terapéuticas eficaces. En la figura 323-11 se describe la estrategia recomendada para identificar la oligoalbuminuria. Las intervenciones eficaces para aminorar el avance desde oligoalbuminuria hasta nefropatía franca son: 1) casi normalización de la glucemia, 2) control estricto de la presión arterial, 3) administración de inhibidores de la ACE o ARB y 4) tratamiento de la dislipidemia.

La mejora del control glucémico reduce la velocidad de aparición y avance de la oligoalbuminuria en ambos tipos de diabetes. Sin embargo, una vez que existe la nefropatía manifiesta, no está claro si un mejor control glucémico frenará la progresión de la nefropatía. Durante la fase de declive de la función renal pueden disminuir las necesidades de insulina, porque esta sustancia se degrada en el riñón. Además, los antidiabéticos (sulfonilureas y metformina) pueden acumularse, y están contraindicados en la insuficiencia renal.

Muchos individuos con DM de tipo 1 o 2 padecen hipertensión. Numerosos estudios tanto en DM de tipo 1 como de tipo 2 demuestran la eficacia del control estricto de la presión arterial para reducir la excreción de albúmina y aminora el declive del funcionamiento renal. En diabéticos sin proteinuria se debe mantener la tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg. En individuos con oligoalbuminuria o con nefropatía manifiesta, el objetivo en cuanto a la presión arterial debe ser algo más bajo (125/75)

Los inhibidores de la ACE y los ARB reducen el avance hasta nefropatía franca en los individuos que experimentan DM de tipos 1 y 2, y deben prescribirse a los que tienen cualquiera de los dos tipos y microalbuminuria añadida. Después de dos a tres meses de tratamiento, deberá repetirse la medición de la proteinuria y se incrementará la posología del fármaco hasta que desaparezca la albuminuria o se llegue a la dosis máxima. Pueden emplearse bloqueadores del receptor de angiotensina en aquellos pacientes que presentan tos con los inhibidores de la ACE. Ambos grupos de fármacos pueden causar hiperpotasemia o insuficiencia renal. Si no es posible la administración de fármacos de cualquiera de estas clases, podrá recurrirse al empleo de bloqueadores del canal de calcio (que no sean de la clase de la dihidropiridina). Sin embargo, no se ha comprobado su eficacia para desacelerar el avance de la disminución de la GFR. Es de importancia extrema el control de la presión arterial con cualquier agente, pero se ha demostrado un beneficio farmacológico específico en la nefropatía diabética, independiente del control de la presión arterial, solamente con los inhibidores de la ACE en la DM de tipo 1 y con los ARB en la DM de tipo 2.

Un comité de consenso de la ADA sugiere una restricción ligera del consumo de proteínas en los sujetos diabéticos que experimentan oligoalbuminuria (0.8 g/kg/día) o nefropatía franca (menos de 0.8 g/kg/día, que es la recomendación dietética diaria, o cerca de 10% de la ingestión calórica de origen proteínico). Se carece de pruebas de que sea eficaz la restricción de proteínas en estos casos.

Tras realizar el diagnóstico de nefropatía temprana se debe considerar la consulta al nefrólogo. Una vez que se ha producido la nefropatía manifiesta, la probabilidad de ESRD es muy elevada. Comparada con la que se realiza en sujetos no diabéticos, la hemodiálisis de los diabéticos presenta más a menudo complicaciones como hipotensión (neuropatía vegetativa, pérdida de la taquicardia refleja), más dificultades de acceso vascular y avance acelerado de la retinopatía. La supervivencia después de la instauración de la ESRD es menor en los diabéticos que en los no diabéticos de características similares. La primera causa de muerte en los diabéticos dializados es la ateroesclerosis, y es necesario abordar enérgicamente la hiperlipidemia. El tratamiento de elección es el trasplante renal de un donante vivo emparentado, pero hace necesaria la inmunodepresión crónica. El trasplante combinado de riñón y de páncreas requiere gran experiencia, pero ofrece la expectativa de la normoglucemia.