Complicaciones agudas de la diabetes mellitus

La cetoacidosis diabética (diabetic ketoacidosis, DKA) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (hyperglycemic hyperosmolar state, HHS) son complicaciones agudas de la diabetes. La DKA se consideraba antes una piedra angular de la DM de tipo 1, pero ocurre también en personas que carecen de las manifestaciones inmunitarias de la DM de tipo 1A y que pueden tratarse de manera subsecuente con agentes orales para reducir la glucemia (estos individuos con DM de tipo 2 son a menudo de origen hispano o afroestadounidense). El HHS se observa de manera primordial en individuos con DM de tipo 2. Ambos trastornos se acompañan de deficiencia de insulina absoluta o relativa, deficiencia de volumen y anormalidades del equilibrio acidobásico. Tanto DKA como HHS existen a lo largo de un continuo de hiperglucemia con cetosis o sin ella. En el cuadro 323-4 se indican las semejanzas y las diferencias metabólicas entre la DKA y el HHS. Ambos trastornos se acompañan de complicaciones potencialmente graves si no se diagnostican y tratan con oportunidad.

Abajo se indican los síntomas y signos físicos de la DKA, que suelen desarrollarse en plazo de 24 h. La DKA puede ser el complejo sintomático inicial que culmina en el diagnóstico de DM de tipo 1, pero ocurre con más frecuencia en personas que experimentan diabetes establecida. A menudo son prominentes náuseas y vómitos, y su presencia en un individuo diabético justifica la valoración de laboratorio en busca de DKA. El dolor abdominal puede ser intenso y dar la impresión de pancreatitis aguda o estallamiento de víscera. La hiperglucemia produce glucosuria, deficiencia de volumen y taquicardia. Puede ocurrir hipotensión a causa de la deficiencia de volumen combinada con vasodilatación periférica. Dos signos clásicos de este trastorno son respiración de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metabólica y aumento de los cuerpos cetónicos). Letargo y depresión del sistema nervioso central pueden evolucionar hasta el coma en caso de DKA grave, pero deben inducir de inmediato la valoración en busca de otros motivos del trastorno del estado mental (infección, hipoxia, etc.). Se observa edema cerebral, que es una complicación extremadamente grave de la DKA, con mayor frecuencia en niños. Durante la exploración física deben buscarse signos de infección, que puede desencadenar DKA, incluso aunque no haya fiebre. Otro factor precipitante es la isquemia hística (tisular) (cardíaca, cerebral).

Manifestaciones de la cetoacidosis diabética

Síntomas

Náuseas y vómitos
Sed y poliuria
Dolor abdominal
Disnea
Sucesos desencadenantes
Administración inadecuada deinsulina
Infección (neumonía, UTI, gastroenteritis, sepsis)
Infarto (cerebral, coronario, mesentérico, periférico)
Drogas (cocaína)
Embarazo
Datos exploratorios
Taquicardia
Sequedad de mucosas y disminución de la turgencia cutánea
Deshidratación e hipotensión
Taquipnea, respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria
Sensibilidad con la palpación abdominal (puede remedar pancreatitis aguda o
abdomen agudo quirúrgico)
Letargo, embotamiento y edema cerebral, y posiblemente coma

Fisiopatología

La DKA es el resultado de déficit de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Para que se desarrolle una DKA es especialmente necesaria la combinación de déficit de insulina y exceso de glucagon. El descenso de la proporción entre insulina y glucagon incrementa gluconeogénesis, glucogenólisis y formación de cuerpos cetónicos en el hígado, además de aumentar el suministro al hígado de sustratos procedentes de la grasa y el músculo (ácidos grasos libres, aminoácidos).

La combinación de déficit de insulina e hiperglucemia disminuye las concentraciones de fructosa-2,6-fosfato en el hígado, lo que altera la actividad de la fosfofructocinasa y de la fructosa-1,6-bisfosfatasa. El exceso de glucagon disminuye la actividad de la cinasa de piruvato, mientras que el déficit de insulina aumenta la actividad de la carboxicinasa de fosfoenolpiruvato. Estas alteraciones hepáticas desplazan la manipulación del piruvato hacia la síntesis de glucosa y lo apartan de la glucólisis. Las concentraciones incrementadas de glucagon y catecol-aminas en caso de valores bajos de insulina promueven la glucogenólisis. La deficiencia de insulina reduce también las concentraciones del transportador de glucosa GLUT4, lo que trastorna la captación de glucosa por el músculo esquelético y el tejido graso y reduce el metabolismo intracelular de este azúcar.

La cetosis es el resultado de un incremento notable de los ácidos grasos libres procedentes de los adipocitos, con el resultado de un desplazamiento hacia la síntesis hepática de los cuerpos cetónicos. El descenso de los valores de insulina, combinado con elevaciones de catecolaminas y hormona del crecimiento, aumenta la lipólisis y la liberación de ácidos grasos libres. Normalmente, estos ácidos grasos libres son convertidos en triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (very low density lipoproteins, VLDL) en el hígado, pero en la DKA la hiperglucagonemia altera el metabolismo hepático favoreciendo la formación de cuerpos cetónicos, a través de la activación de la enzima palmitoiltransferasa de carnitina I. Esta enzima es crucial para la regulación del transporte de ácidos grasos al interior de las mitocondrias, donde ocurre la oxidación beta y la conversión en cuerpos cetónicos. Al pH fisiológico, los cuerpos cetónicos existen en forma de cetoácidos, que son neutralizados por bicarbonato. Al agotarse los depósitos de bicarbonato sobreviene la acidosis metabólica. A ella contribuye también el aumento de la producción de ácido láctico. El incremento de los ácidos grasos libres aumenta la producción hepática de VLDL, y la depuración de VLDL está también disminuida por la menor actividad de la lipasa de lipoproteína sensible a insulina. La intensidad de la hipertrigliceridemia puede ser suficiente para provocar pancreatitis.

El desencadenante de la DKA es un valor insuficiente de insulina plasmática. Más a menudo, la DKA es precipitada por un aumento de las necesidades de esta hormona, como sucede encaso de enfermedades intercurrentes. El problema se complica cuando el paciente o el personal sanitario no aumentan adecuadamente la dosis de insulina. En ocasiones, el desencadenante de la DKA es la omisión absoluta de insulina por el paciente o el personal sanitario (en un diabético de tipo 1 hospitalizado). Los pacientes que emplean dispositivos de infusión de insulina con insulina de acción corta tienen más potencial de DKA, porque incluso una breve interrupción del suministro de insulina (p. ej., a causa de una avería mecánica) provoca rápidamente un déficit de insulina.

Anormalidades de laboratorio y diagnóstico

Es fundamental diagnosticar a tiempo la DKA, lo que permite iniciar rápidamente el tratamiento. La DKA se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica (con aumento de la brecha aniónica) además de algunas otras alteraciones metabólicas secundarias (cuadro 323-4). En ocasiones está elevada sólo en grado mínimo la glucosa sérica. Es frecuente que el bicarbonato sérico sea <10 mmol/L, y el pH arterial oscile entre 6.8 y 7.3, dependiendo de la gravedad de la acidosis. A pesar del déficit de potasio corporal total, es frecuente que en el momento de la presentación el potasio sérico esté en el límite alto de la normalidad o ligeramente elevado, como consecuencia de la acidosis. También están disminuidas las reservas totales de sodio, cloruro, fósforo y magnesio, pero su valor sérico no lo refleja con precisión. El decremento de volumen intravascular se refleja en un ascenso del nitrógeno de la urea sanguínea (blood, BUN) y de la creatinina sérica. Las determinaciones de creatinina urea nitrogen sérica pueden estar falsamente elevadas debido a una interferencia provocada por el acetoacetato. También se encuentran a menudo leucocitosis, hipertrigliceridemia e hiperlipoproteinemia. La hiperamilasemia puede sugerir un diagnóstico de pancreatitis, sobre todo si se acompaña de dolor abdominal. No obstante, en la DKA la amilasa suele ser de origen salival y no es diagnóstica de pancreatitis. Debe efectuarse determinación de la lipasa sérica si se sospecha pancreatitis.

El sodio sérico medido está disminuido como consecuencia de la hiperglucemia [el sodio sérico disminuye 1.6 meq (1.6 mmol/L) por cada 100 mg/100 ml (5.6 mmol/L) de ascenso de la glucosa sérica]. Un valor de sodio sérico normal en caso de DKA indica un déficit de agua más profundo. En unidades “convencionales”, la osmolalidad sérica calculada [2 x (sodio sérico + potasio sérico) + glucosa plasmática (mg/100 ml)/18 + BUN/2.8] está ligera o moderadamente elevada, aunque en un grado menor que en caso de HHS.

En la DKA, el cuerpo cetónico -hidroxibutirato se sintetiza tres veces más rápido que el acetoacetato; sin embargo, es éste el que se detecta de manera preferencial con un reactivo de uso frecuente en la detección de cetosis (nitroprusiato). Existen concentraciones importantes de cetonas séricas (por lo común positivas a una dilución de 1:8 o más). A menudo se utiliza una pastilla o barra de nitroprusiato para detectar cetonas en orina; ciertos fármacos, como captoprilo o penicilamina, pueden provocar reacciones falsamente positivas. Los valores séricos o plasmáticos de -hidroxibutirato reflejan con más precisión el verdadero valor corporal de cetonas.

El espectro de alteraciones metabólicas de la DKA comienza con acidosis ligera, en la cual una hiperglucemia moderada evoluciona hacia parámetros de mayor gravedad. No necesariamente existe correlación estrecha entre el grado de acidosis y la hiperglucemia, porque diversos factores influyen en el nivel de hiperglucemia (ingestión oral, glucosuria). La cetonemia es un dato sistemático en la DKA, y la diferencia de la hiperglucemia simple. El diagnóstico diferencial de la DKA incluye cetoacidosis por inanición, cetoacidosis alcohólica (bicarbonato >15 meq/L) y otras acidosis con aumento de la brecha aniónica.

Tratamiento

Abajo se esboza el tratamiento de la DKA. Una vez instaurados la reposición de líquidos por vía intravenosa y el tratamiento con insulina, se debe buscar y tratar enérgicamente el agente o suceso que desencadenó el episodio de DKA. Si el paciente está vomitando o su nivel de conciencia está alterado, es necesario introducir una sonda nasogástrica para evitar la aspiración de contenido gástrico. Para el éxito del tratamiento de la DKA es crucial vigilar de cerca al paciente y reevaluarlo con frecuencia, con el fin de asegurarse de la mejoría del enfermo y de las alteraciones metabólicas. Una gráfica detallada debe registrar las variaciones cronológicas de las constantes vitales, los ingresos y egresos de líquidos y los parámetros analíticos en función de la insulina administrada.

Tratamiento de la cetoacidosis diabética

1. Confirmar el diagnóstico (glucosa plasmática elevada, cetonas séricas positivas, acidosis metabólica).

2. Ingreso en el hospital; puede ser necesario el internamiento en la unidad de cuidados intensivos para la vigilancia frecuente o si el pH es <7.00 o el paciente ha perdido el conocimiento.

3. Valorar: Electrólitos séricos (K+, Na+, Mg2+, Cl-, bicarbonato, fosfato)

Estado acidobásico (pH, HCO3 Beta-, PCO2,-hidroxibutirato)

Función renal (creatinina, excreción urinaria)

4. Reemplazar líquidos: 2-3 L de solución salina al 0.9% durante la primera a las tres primeras horas (5-10 ml/kg/h); de manera subsecuente, solución salina al 0.45% a la dosis de 150-300 ml/h; cambiar a solución glucosada al 5% con solución salina al 0.45% a la dosis de 100-200 ml/h cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/100 ml (14 mmol/L).

5. Administrar insulina regular: IV directa (0.1 U/kg) o IM (0.4 U/kg) y acto seguido 0.1 U/kg/h en solución IV continua; aumentar 2 a 10 veces la dosis si no hay reacción en plazo de 2 a 4 h. Si la concentración sérica inicial de potasio es <3.3 mmol/L (3.3 meq/ L), no administrar insulina sino hasta que la concentración de potasio se haya corregido a >3.3 mmol/L (3.3 meq/L).

6. Valorar al paciente: Investigar lo que precipitó la crisis (no obedeció la prescripción, infección, traumatismo, infarto, consumo de cocaína). Iniciar la investigación apropiada del suceso precipitante (cultivos, CXR, ECG).

7. Medir la glucosa capilar cada 1 a 2 h; medir los electrólitos (en particular K+, bicarbonato, fosfato) y la brecha aniónica cada 4 h durante las primeras 24 h.

8. Vigilar presión arterial, pulso, respiraciones, estado mental e ingreso y excreción de líquidos cada 1 a 4 h.

9. Reemplazar K+: 10 meq/h cuando el K+ plasmático sea <5.5 meq/L y se normalicen el ECG, la excreción de orina y la creatinina urinaria; administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmático sea <3.5 meq/L o si se administra bicarbonato.

10. Proseguir con las medidas anteriores hasta que el paciente se encuentre estable, se llegue a la glucemia deseada de 150 a 250 mg/100 ml y se haya resuelto la acidosis. La posología de la insulina puede disminuirse hasta 0.05 a 0.1 U/kg/h.

11. Administrar insulina de acción intermedia o prolongada tan pronto como el paciente vuelva a comer. Permitir la superposición entre la venoclisis de solución de insulina y la inyección subcutánea de ésta.

Después del bolo inicial de solución salina normal, se realiza la reposición del déficit de sodio y de agua libre durante las 24 h siguientes (con frecuencia el déficit es de 3 a 5 L). Una vez lograda la estabilidad hemodinámica y una diuresis adecuada, se cambia el líquido intravenoso a solución salina al 0.45% a un ritmo de 200 o 300 ml/h, dependiendo del déficit de volumen calculado. Este cambio ayuda a reducir la tendencia a la hipercloremia de las fases posteriores de la DKA. Como alternativa, el uso inicial de solución intravenosa de Ringer con lactato puede reducir la hipercloremia que se observa a menudo con la solución salina normal.

Deberá administrarse de inmediato un bolo intravenoso (0.15 U/kg) o intramuscular (0.4 U/kg) de insulina regular (cuadro 323-6), y el tratamiento subsecuente deberá proporcionar concentraciones continuas y suficientes de insulina circulante. Se prefiere la administración intravenosa (0.1 U/kg/h) porque garantiza una distribución rápida y permite el ajuste de la venoclisis conforme el paciente va reaccionado al tratamiento. Debe proseguirse con la insulina regular por vía intravenosa hasta que se resuelva la acidosis y el paciente se encuentre estabilizado desde el punto de vista metabólico. Al irse resolviendo la acidosis y la resistencia a la insulina relacionadas con la DKA, podrá reducirse la velocidad de la administración intravenosa de insulina (a un ritmo de 0.05 a 0.1 U/kg/h). En cuanto el paciente vuelve a tomar alimentos por vía oral, se debe administrar insulina de acción intermedia o prolongada junto con la insulina regular, porque esto facilita la transición a un régimen de insulina ambulatoria y acorta la estancia hospitalaria. Es fundamental continuar la infusión de insulina hasta haber logrado valores adecuados de insulina por vía subcutánea. Incluso breves períodos de administración inadecuada de insulina en esta fase de transición pueden ocasionar la recidiva de la cetoacidosis diabética.

La hiperglucemia suele mejorar a un ritmo de 4.2 a 5.6 mmol/L (75 a 100 mg/100 ml/h) como resultado de la eliminación de glucosa mediada por insulina, el decremento de la liberación hepática de glucosa y la rehidratación. Esta última disminuye las catecolaminas, aumenta la pérdida de glucosa por la orina y expande el volumen intravascular. El declive de la glucosa plasmática en la primera o las primeras 2 h puede ser más rápido, y fundamentalmente está relacionado con la expansión de volumen. Cuando la glucosa plasmática alcanza 13.9 mmol/L (250 mg/100 ml) se debe añadir glucosa al goteo de solución salina al 0.45% para mantener la glucosa plasmática en el orden de 11.1 a 13.9 mmol/ L (200 a 250 mg/100 ml), y se debe mantener la infusión de insulina. La cetoacidosis empieza a resolverse porque la insulina reduce la lipólisis, aumenta la utilización periférica de las cetonas por el cuerpo, suprime la formación hepática de cuerpos cetónicos y promueve la regeneración de bicarbonato. Sin embargo, la acidosis y la cetosis se resuelven más lentamente que la hiperglucemia. A medida que mejora la cetoacidosis, el -hidroxibutirato se convierte en acetoacetato. Puede parecer que aumentan las concentraciones de cuerpos cetónicos con los métodos de laboratorio basados en la reacción del nitroprusiato, que sólo detectan los valores de acetoacetato y acetona. La mejoría de la acidosis y de la brecha aniónica como resultado de la regeneración de bicarbonato y del descenso de los cuerpos cetónicos se refleja en el valor de bicarbonato sérico y del pH arterial. Dependiendo del ascenso del cloruro sérico se normalizará la brecha aniónica (pero no el bicarbonato). A menudo sobreviene acidosis hiperclorémica [bicarbonato sérico de 15 a 18 mmol/L (15 a 18 meq/L)] después del tratamiento con buenos resultados, y se resuelve de manera gradual conforme los riñones regeneran el bicarbonato y excretan cloruro.

Las reservas de potasio se agotan en caso de DKA [el déficit estimado es de 3 a 5 mmol/kg (3 a 5 meq/kg)]. Durante el tratamiento con insulina y líquidos, diversos factores contribuyen al desarrollo de hipopotasiemia. Entre ellos están el transporte de potasio al interior de las células mediado por insulina, la resolución de la acidosis, que también promueve la entrada de potasio al interior de las células, y la pérdida de sales potásicas de ácidos orgánicos por la orina. debido a ello, la reposición de potasio debe comenzar en cuanto se demuestre una diuresis adecuada y un potasio sérico normal. Si el valor de potasio sérico está elevado, la reposición de potasio debe aplazarse hasta que se normalice. Es razonable incluir 20 a 40 meq de potasio en cada litro de líquido intravenoso, pero pueden ser necesarios más suplementos. Para reducir la cantidad de cloruro administrado se puede emplear fosfato o acetato potásicos en lugar de cloruro potásico. El objetivo es mantener el potasio sérico por encima de 3.5 mmol/L (3.5 meq/L). Si la concentración sérica inicial de potasio es menor de 3.3 mmol/L (3.3 meq/L), no debe administrarse insulina sino hasta que el potasio se haya complementado a >3.3 mmol/L (3.3 meq/L).

A pesar del déficit de bicarbonato, no suele ser necesario restituir este ion. De hecho, se ha planteado que la administración de bicarbonato y la corrección de la acidosis con rapidez pueden trastornar el funcionamiento cardíaco, reducir la oxigenación hística y propiciar hipopotasiemia. Los resultados de la mayor parte de los estudios no se inclinan a favor de la restitución sistemática de bicarbonato, y en un estudio con niños se encontró que la administración de bicarbonato se acompañaba de aumento del riesgo de edema cerebral. Sin embargo, en presencia de acidosis grave (pH arterial menor de 7.0 después de la hidratación inicial), la ADA recomienda administrar bicarbonato [50 mmol/L (meq/L) de bicarbonato de sodio en 200 ml de solución salina al 0.45% durante 1 h si el pH es de 6.9 a 7.0, o bien 100 mmol/L (meq/L) en 400 ml de solución salina al 0.45% durante 2 h si el pH es menor de 6.9]. Puede ocurrir hipofosfatiemia por el aumento de la utilización de glucosa, pero no se ha demostrado en ensayos clínicos aleatorizados que la administración de fosfato sea beneficiosa en la DKA. Si el fosfato sérico es menor de 0.32 mmol/L (1.0 mg/100 ml) se debe considerar la administración de suplementos de fosfato y vigilar el calcio sérico. En el transcurso de la cetoacidosis es posible que se presente hipomagnesemia, que también puede requerir suplementos.

Con tratamiento adecuado, la mortalidad de la DKA es baja (<5%) y está más relacionada con el suceso subyacente o desencadenante, como infección o infarto de miocardio. La principal complicación no metabólica de la DKA es el edema cerebral, que ocurre más a menudo en niños a medida que se resuelve la DKA. No están bien establecidos la etiología y el tratamiento óptimo del edema cerebral, pero se debe evitar la reposición excesiva de agua libre. En ocasiones la DKA se complica con trombosis venosa y síndrome apneico del adulto.

Tras el éxito del tratamiento de la DKA, el médico y el paciente deben revisar la secuencia de sucesos que condujeron a ella para evitar recidivas futuras. La educación del paciente sobre los síntomas de la DKA, sus factores desencadenantes y el tratamiento de la diabetes durante las enfermedades intercurrentes tiene importancia capital. Durante las enfermedades, o cuando existen dificultades de ingestión oral, los pacientes deben: 1) medir a menudo la glucemia capilar; 2) medir las cetonas en orina cuando la glucosa sérica es mayor de 16.5 mmol/L (300 mg/100 ml); 3) beber líquidos para mantener la hidratación; 4) continuar aumentando la insulina, y 5) pedir ayuda médica si ocurren deshidratación, vómitos persistentes o hiperglucemia incontrolada. Aplicando estas estrategias es posible detectar y tratar adecuadamente una DKA temprana en el paciente ambulatorio.

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