Cateterismo cardíaco y angiografía

Pese a los adelantos introducidos en las técnicas incruentas, el cateterismo cardíaco aún constituye un instrumento clínico fundamental para evaluar la anatomía, fisiología y vascularización del corazón. Consiste en la inserción de pequeños tubos huecos de plástico (de 2 a 3 mm de diámetro) o catéteres en una arteria o una vena periféricas, con anestesia local, y en la introducción de su punta en el corazón para efectuar mediciones o inyectar medio de contraste radiológico líquido. Los resultados precisan la magnitud y la intensidad de la cardiopatía y, por consiguiente, ayudan al médico a decidir si el tratamiento médico, quirúrgico o por cateterismo es el más adecuado. Aunque es posible tratar a casi todos los pacientes con coronariopatía (coronary artery disease, CAD) o valvular basándose únicamente en los datos clínicos y en los resultados obtenidos en pruebas incruentas, al año se practican más de dos millones de cateterismos cardíacos y procedimientos angiográficos con fines diagnósticos o quirúrgicos. Este capítulo se centra en la aplicación del cateterismo cardíaco con fines diagnósticos.

Indicaciones

Dado el elevado coste del cateterismo cardíaco y conociendo los riesgos que entraña (pequeños, aunque reales), esta prueba no se practica de forma sistemática cada vez que se diagnostica o se sospecha una cardiopatía. Sólo se recomienda cuando es necesario confirmar la presencia de una posible enfermedad, definir su magnitud anatómica y fisiológica, y determinar si se acompaña de otro proceso importante, por ejemplo, cuando existen síntomas incapacitantes o progresivos de disfunción cardíaca o isquemia miocárdica o datos objetivos (prueba de esfuerzo o ecocardiografía) que indiquen que el paciente corre un gran riesgo de sufrir un deterioro funcional rápido, un infarto de miocardio u otros acontecimientos adversos. En estas circunstancias, el cateterismo a menudo constituye un preludio del tratamiento mediante cirugía cardíaca o mediante intervención con un catéter. En el pasado, el cateterismo cardíaco se consideraba obligatorio para todos los candidatos a cirugía cardíaca. En la actualidad, muchas personas con cardiopatía congénita o valvular se someten a una corrección quirúrgica basada exclusivamente en los datos clínicos y en los resultados de pruebas incruentas; no obstante, el cateterismo cardíaco y la arteriografía coronaria son las únicas técnicas que permiten definir la anatomía coronaria con una precisión suficiente como para tomar decisiones relativas a la cirugía coronaria o a las intervenciones con catéteres de los pacientes con CAD. En otras formas de cardiopatía (p. ej., miocardiopatía dilatada, valvulopatía), el cateterismo cardíaco aporta datos hemodinámicos esenciales para diseñar un régimen médico adecuado y para determinar el pronóstico.

Contraindicaciones

Cuando el médico “necesita saber” y el paciente comprende y acepta los riesgos inherentes al procedimiento, las contraindicaciones absolutas son mínimas. No obstante, en el cuadro se enumeran algunas contraindicaciones relativas del cateterismo cardíaco. La mayor parte hace referencia a los factores que elevan el riesgo del procedimiento por encima del riesgo basal de mortalidad de uno de cada 1 000 pacientes clínicamente estables. Por ejemplo, este riesgo aumenta más de 10 veces para las personas con síntomas graves, determinados tipos de anatomía coronaria, valvulopatía, disfunción ventricular izquierda o enfermedad no cardíaca grave.

Contraindicaciones relativas del cateterismo y la angiografía cardíacos

Irritabilidad ventricular no controlada: aumenta el riesgo de taquicardia y fibrilación ventriculares durante el cateterismo
Hipopotasiemia no corregida o intoxicación digitálica
Hipertensión no corregida: predispone a isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca, o ambas, durante la angiografía
Enfermedad febril intercurrente
Insuficiencia cardíaca descompensada: especialmente edema agudo de pulmón, salvo que el cateterismo se pueda realizar con el paciente sentado
Anticoagulación: tiempo de protrombina >18 s
Alergia grave al medio de contraste
Insuficiencia renal grave o anuria, si no se contempla la diálisis para eliminar el líquido y el medio de contraste.

Factores personales relacionados con aumento de la mortalidad del cateterismo cardíaco

durante el cateterismo. Las mujeres ancianas parecen correr más riesgo que los varones

Edad:

los lactantes (<1 mes) y ancianos (>85 años) corren mayor riesgo de muerte

superior a la de los pacientes de clase I o II

Clase funcional: la mortalidad de los pacientes de la clase IV es más de 10 veces

enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda es más de 10 veces superior a la de los pacientes con enfermedad de uno o dos vasos

Gravedad de la obstrucción coronaria: la mortalidad de los pacientes con

durante el cateterismo el riesgo de muerte es mayor que el de la coronariopatía aislada

Cardiopatía valvular: especialmente si es grave y se acompaña de coronariopatía;

de expulsión de ventrículo izquierdo <30% es más de 10 veces superior a la de los pacientes con 50%

Disfunción del ventrículo izquierdo: la mortalidad de los pacientes con una fracción

insulinodependiente, enfermedad vascular cerebral o periférica grave e insuficiencia pulmonar grave presentan un aumento de la incidencia de muerte y otras complicaciones graves del cateterismo cardíaco

Enfermedades extracardíacas graves: los pacientes con insuficiencia renal, diabetes

Complicaciones

Además del riesgo de mortalidad, el cateterismo cardíaco implica un riesgo de accidente cerebrovascular o de infarto de miocardio del uno por 1 000. Otros problemas, como taquiarritmias o bradiarritmias transitorias y equimosis o sangrado en el lugar de inserción del catéter, afectan a menos del 1% de los pacientes y mejoran con la aplicación de farmacoterapia, choque eléctrico o reparación quirúrgica vascular sin dejar secuelas. En la era moderna del cateterismo cardíaco, la perforación cardíaca y la disección arterial suponen problemas muy poco frecuentes, aunque graves.

No obstante, algunos pacientes no toleran los medios de contraste yodados empleados en la angiografía que, en ocasiones, inducen un deterioro transitorio de la función renal (sobre todo en los enfermos con insuficiencia renal o proteinuria previas que no han recibido una hidratación adecuada antes de la prueba) o reacciones alérgicas que van desde urticaria hasta anafilaxis. Estas reacciones alérgicas se contrarestan administrando glucocorticoides (prednisona, 20 a 40 mg cada 6 h), antihistamínicos convencionales (p. ej., difenhidramina, 25 mg cada 6 h) y antagonistas de H2 (cimetidina, 300 mg cada 6 h) comenzando 18 a 24 h antes del procedimiento. A pesar de las precauciones mencionadas, durante la angiografía con medio de contraste radiográfico en ocasiones es necesario utilizar adrenalina por vía intravenosa para el tratamiento de urgencia de reacciones anafilácticas. Sin embargo, los nuevos agentes de contraste no ionizados que ahora se emplean han eliminado casi por completo las reacciones graves. A diferencia de los agentes originales hiperosmolares, los nuevos medios de contraste tienen menor efecto depresor sobre el miocardio y causan menos efectos adversos (hipotensión, náuseas, bradicardia o sensación de calor intenso después de su inyección).

Técnicas

El cateterismo cardíaco se hace con la persona en ayunas, consciente y sedada superficialmente. Los sedantes que se suele administrar antes del procedimiento son diazepam (Valium, 5 a 10 mg por vía oral) o midazolam (Versed, 1 mg por vía intravenosa). En la actualidad el cateterismo programado se realiza como una técnica extrahospitalaria o ambulatoria y la persona vuelve a su hogar 2 a 4 h después del estudio. La intervención es estéril y no requiere antibióticos con fines profilácticos. Es importante que los individuos bajo tratamiento anticoagulante a largo plazo con warfarina lo suspendan al menos 48 h antes del cateterismo, para que su INR sea menor de dos y el peligro de hemorragia en el sitio de introducción del catéter se reduzca al mínimo. Si se sospecha coronariopatía, se recomienda administrar aspirina por vía oral (325 mg/día) antes del cateterismo ya que este fármaco está indicado cuando se va a practicar una intervención en las coronarias.

La vía de acceso para casi todos los cateterismos cardíacos (>95%) es la percutánea femoral: se punciona con aguja la arteria femoral (para el cateterismo de cavidades izquierdas) o la vena femoral (para el cateterismo de cavidades derechas). Se inserta un alambre flexible a través de la aguja para guiar la colocación de la cánula vascular a través de la cual avancen los catéteres deseados. Esta técnica percutánea se ha modificado para aplicarla en otros sitios, como la arteria humeral o la radial. Estas arterias suponen ciertas ventajas para pacientes con enfermedad vascular periférica que afecta la aorta abdominal y las arterias ilíaca o femoral, y siempre que el enfermo deba levantarse nada más terminar la intervención; no obstante, adolece de ciertas limitaciones relativas al número de dispositivos que pueden emplearse si tras el procedimiento diagnóstico se precisa una intervención con catéter. Gracias a estas alternativas, ya casi no se usa la técnica de incisión original de Sones basada en la exposición directa de la arteria y la vena braquiales en la fosa antecubital.

Durante el cateterismo cardíaco se realizan distintas mediciones de la presión y del flujo (hemodinámica) y se aplican varias inyecciones de contraste que se registran como películas de rayos X (angiografía). El tipo de prueba utilizada en un procedimiento determinado dependerá de la naturaleza del problema clínico que se desee evaluar. En cuanto a los pacientes con enfermedad coronaria, el procedimiento comprende únicamente una angiografía coronaria y una ventriculografía izquierda, mientras que en los casos de valvulopatía, se efectúan estudios hemodinámicos completos de los hemicardios izquierdo y derecho.

Cateterismo del hemicardio derecho

En un principio, la medición de las presiones del hemicardio derecho formaba parte de todos los cateterismos cardíacos, pero en la actualidad se emplea en menos del 25% de los procedimientos, ya que apenas añade información para la evaluación de los pacientes con CAD. No obstante, todavía resulta de utilidad cuando se sospecha la existencia de disfunción ventricular izquierda o derecha graves, valvulopatía, enfermedad miopericárdica o cortocircuito intracardíaco. El cateterismo del hemicardio derecho es semejante a la colocación de un catéter de Swan-Ganz a la cabecera del paciente en una unidad de cuidados intensivos, salvo que este procedimiento se practique con guía fluoroscópica. Se utiliza un catéter con balón de flotación que se hace avanzar desde una vena apropiada (femoral, braquial, subclavia o yugular interna) hasta la vena cava superior, donde se toman muestras de sangre para oximetría. Se sitúa después en la aurícula derecha para medir la presión. Se infla el balón con aire (o con dióxido de carbono si se sospecha un cortocircuito intracardíaco) y se hace pasar de forma secuencial por el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y los puntos donde se mida la presión de enclavamiento pulmonar. Se registra la presión en cada posición; los valores normales de la presión medida durante el cateterismo cardíaco se resumen en el cuadro 212-3. Una vez medida la presión de enclavamiento (que se aproxima a la presión de la aurícula izquierda), se desinfla el balón para poder vigilar la presión en la arteria pulmonar y tomar muestras de sangre para oximetría. La comparación entre la saturación de oxígeno en las venas cavas superior e inferior, las cavidades del corazón derecho y la arteria pulmonar permite evaluar la presencia de un cortocircuito de izquierda a derecha en la aurícula, el ventrículo o la arteria pulmonar, que se manifiesta por un incremento (“reajuste”) de la saturación de oxígeno de la sangre a medida que atraviesa estos vasos y cavidades.

Valores normales de los parámetros hemodinámicos