Nomber: Pedro Grullon
Pais: Uruguay
Institucion: Universidad de la Rep. Uruguay
Departamente de Oncologia
Ocupacion: Dr. Oncologo

Los carcinomas pulmonares son tumores epiteliales malignos. Se los puede clasificar en 2 grandes grupos:

• oat cell
• no oat cell

Epidemiología

Mortalidad por cáncer en general ( OMS )

Actualidad 2020
Países en desarrollo 2.7 millones/año 6.5 millones ( aumentará 140% )
Países desarrollados 2.2 ” 2.6 ” ( aumentará 20% )

La diferencia en estas cifras se vincula fundamentalmente, a través de la APS, a la profilaxis y no tanto a los resultados finales del tratamiento.

En Uruguay, según la CHLCC, el CBP es el primero en frecuencia en los hombres, seguido del cáncer de próstata, colorrecto, estómago, piel, vejiga, esófago, bucofaringe. En la mujer, el cáncer de mama es el más frecuente.

El CBP es el único cáncer que ha incrementado su incidencia en los últimos años, tanto en Uruguay como en otros países del mundo, mientras que otros tipos de cáncer han disminuido su incidencia o se ha mantenido constante. Este incremento se vincula al aumento del hábito de fumar en la mujer.

El CBP es la causa más frecuente de muerte en el mundo.

El índice de mortalidad anual es de 25 a 30 por 100.00 habitantes.

En Uruguay ocurren 72.00 muertes por cáncer global por año, de éstos 1.138 mueren por CBP por año.

Se operan menos de 100 CBP/año.

Un programa de control del cáncer en general incluye:

• cese del tabaquismo
• inmunización frente a VHB ( hepatocarcinoma )
• modificación de la dieta
• detección precoz
• tratamiento efectivo
• enfermos incurables: alivio del dolor, sobrevida digna

Factores de riesgo para CBP

• Tabaquismo
• Sustancias industriales: arsénico
• Agentes químicos: asbestos
• Exposición a radiaciones ionizantes
• Radón ( especialmente fumadores )
• Polución ambiental
• TB
• Fumador pasivo

La detección temprana es difícil: cuando el paciente consulta por algún síntoma ya no se trata de una enfermedad precoz.

No es redituable económicamente realizar estudios de screening masivos. Sí se deben extremar cuidados en la población de riesgo: fumadores > 35 años, AF de neo. epiteliales

En cuanto al riesgo que representa el hábito de fumar, se incluye también a los fumadores pasivos. Importa el tiempo, la cantidad y la intensidad. En los fumadores intensos, la frecuencia del CBP es 30 veces mayor que en los no fumadores.

Los AF directos de CBP en pacientes no fumadores aumentan el riesgo en 5 veces con respecto a la población normal.

Sexo: actualmente la relación hombre - mujer es de 8 : 3,5- 5 .

Edad: > 40 años; actualmente se está viendo en pacientes más jóvenes ( < 30 años ), si empezaron a fumar más precozmente

Anatomía patológica

NO OAT CELL

Adenocarcinoma 50%
Epidermoide 30%
Indif. a pequeñas células 20%
Indif. a grandes células 7%
Bronquioloalveolar < 3%. No está directamente vinculado al hábito de fumar. Se presenta como múltiples focos, incluso bilateralmente. Se origina en las células

CBP OAT CELL

Carcinoma oat cell., en células del sistema APUD. Se presenta de inicio como un cáncer diseminado. No es quirúrgico. El tratamiento se basa en la PQT.

Síntomas

Tos.
Expectoración.
Hemoptisis: hemoptoica o con estrías hemáticas.
Disnea, por obstrucción de bronquio lobar o bronquio fuente, determinando atelectasia que se manifiesta como disnea.
Dolor: por invasión parietal.
Fiebre: por necrosis y sobre infección.
Asintomático: hallazgo en radiografía de control

Síntomas por evasión del tumor: sindrome mediastinal

Sindrome de VCS: edema en esclavina, circulación venosa colateral.
Recurrente izquierdo: disfonía, voz y tos bitonal.
Nervio frénico: hipo, parálisis del hemidiafragma
Nervio vago: sialorrea, bradicardia, disnea y tos.
Esófago: disfagia.
Pericardio: derrame.
Corazón: arritmias, por invasión de aurícula.

Sindrome paraneoplásico

No es frecuente. Es debido a secreción de sustancias hormonosímiles, o tóxicas por parte del tumor. Pueden motivar la consulta: el paciente presenta síntomas y se lo estudia, ej TAC, Rx tórax, apareciendo como hallazgo un nódulo pulmonar. Se asume que se trata de un tumor secretante ( generalmente adenocarcinoma ).

Manifestaciones metabólicas: pérdida de peso.

Manifestaciones hormonales: son las más frecuentes. Debidas a secreción de sustancias hormonales por las células tumorales: ACTH, ADH, hiperparatiroidismo, hipocratismo digital ( ó osteoartropatía hipertrofiante néumica de Bamberger-Marie, por producción ectópica de GH ), ginecomastia ( producción de gonadotropina )

Manifiestaciones neuromusculares: miopatías ( debilidad en músculos proximales ), mieloencefalopatías ( demencias, euforia, etc ), neuropatías periféricas.

Manifestaciones vasculares/hematológicas: anemia no explicada, tromboflebitis migratoria.

Alteraciones del tejido conjuntivo: simula una colagenopatía.

Diagnóstico

Es clínico y radiológico, y de confirmación anatomopatológica.

Exámenes

Se solicita una radiografía de tórax de frente y perfil.
La TAC permite estadificar el tumor.
La FBC permite visualizar la lesión ( o ver signos indirectos de ésta ) y biopsiar.
La confirmación anatomopatológica se realiza a través de una muestra biópsica, la cuál se puede obtener de varias formas:

• biopsia endoscópica ( FBC )
• mediastinoscopía valoran
• mediastinotomía adenopatías
• punción transparietal ( para masas periféricas )

Estadificación del tumor

Para estadificar el tumor se realizan diferentes estudios, orientados por la clínica. Es así que se basa en criterios:

• clínicos
• imagenológicos
• TAC
• centellograma óseo ( si hay dolor óseo )
• de laboratorio: mielograma ( si hay anemia )
• si hay ganglios comprometidos:
• si son superficiales se realiza biopsia quirúrgica
• si son profundos:

• mediastinoscopía: a través de un abordaje supraesternal permite valorar los ganglios pretraqueales, cadena ganglionar laterotraqueal derecha, ganglios entre la aorta y la tráquea
• mediastinotomía: abordaje a nivel de 2da. costilla ( EIC ), permite valorar los siguientes grupos ganglionares: preaórticos, subaórticos, hiliares izquierdos.
• ambas técnicas se realizan con anestesia general

Estudios no invasivos

TAC: es el mejor estudio para valorar N2 ( invasión de ganglios mediastínicos ). Tiene falsos negativos en ganglios < 10 - 15 mm.

Si la TAC informa que se trata de un estadio N0, se encuentran ganglios positivos en la AP ( pN2 ) en un 8 a 15% de casos.

Si la TAC informa que se trata de un N2 se hace sistemáticamente mediastinoscopía ( puede ser negativa en un tercio de los casos ).

RNM: tiene mejor definición que la TAC para determinar la presencia de invasión vascular directa del tumor a la aorta y venas pulmonares.

Centellograma con Galio: al igual que la RNM no demostró la utilidad esperada para valorar adenopatías hiliares y mediastínicas.

Sistema TNM

Tx: tumor oculto, no localizado:

• paciente con citología de expectoración positiva
• tumor que debuta por metástasis cuya histología es compatible con CBP

Tis: in situ.

T1: la distinción entre central y periférico es endoscópica, depende de la FBC
central: más allá del bronquio lobar, cuya porción proximal está libre - no debe comprometer ni siquiera el ostium
periférico: tumor de 3 cm o menos que no invade la pleura visceral

T2:
central: situado a más de 2cm de la carina
periférico: tumor mayor a 3 cm o cualquier tumor que invada la pleura visceral

T3:
central : situado a < 2 cm de la carina ( sin invadirla ) ó que provocó atelectasia
periférico: invasión extrapulmonar limitada a estructuras resecables: pleura parietal, diafragma, pared torácica, pericardio

T4:
central: tumor que invade carina ó dio metástasis en el mismo lóbulo
periférico: tumor que invade estructuras no resecables ( mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral ) ´ó tumor con carcinomatosis pleural

N0: no compromete ganglios.
N1: compromete ganglios hiliares.
N2: compromete ganglios mediastinales.
N3: compromiso ganglionar hiliar o mediastinal contralateral ó ganglios supraclaviculares.

M0: no hay metástasis a distancia.

M1: presencia de metástasis ( agregar órgano afectado ). Las más frecuentes son: huesos, suprarrenales, hígado, riñones, corazón, pulmón contralateral.

Grupos ganglionares

1,3 y 7: constituyen grupos ganglionates únicos, centrales, no tienen representación bilateral.

2, 4, 8, 9 y 10 en adelante: son bilaterales.

5 y 6: ganglios para y subaórticos y sólo a izquierda. ( grupo 5 - ganglio subaórtico, de la ventana aórtica - vinculado a parálisis recurrencial izquierda ).

Estadios

Hasta le estadio III A pueden tener indicación quirúrgica:
• T3 N1 M0
• T1-3 N2 M0 ( se discute si son pacientes quirúgicos )

Se indica tratamiento oncológico:
• neoadyuvancia: tratamiento previo a la cirugía
• tratamiento oncológico adyuvante: postquirúrgico

Los tumores indiferenciados, oat cell, no se clasifican por el sistema TNM, sino en intratorácicos y extratorácicos.

Valoración de operabilidad

1. Evaluación general:
• patologías asociadas
• estado general

2. Evaluación respiratoria:

• funcional respiratorio: rutinariamente se debe agregar la capacidad de difusión del CO; si está alterada es un índice de alteración estrucrual pulmonar y de la barrera de difusión a nivel alveolar. El funcional respiratorio identifica 2 grupos de pacientes:
• VEMS > 2: operables, toleran inlcuso una neumonectomía
• VEMS < 2, y dentro de éstos hay 2 grupos:
• VEMS < 900 ml: no toleran ni siquiera una toracotomía
• VEMS < 2 - > 900 ml; son toracotomizables, se debe decidir si pueden ser operados o no, en función de la capacidad pulmonar remanente después de la resección con criterio oncológico: se debe calcular el VEMS residual con que quedará el paciente:
• centellograma pulmonar cuantificado: se identifica el valor funcional de cada sector ( lóbulo ) pulmonar
• difusión de CO
• gasometría arterial

3. Evaluación CV:

• valorar la función cardíaca por medio de la FE, la cuál debe ser normal, ya que la cirugía de resección pulmonar reduce bruscamente el lecho vascular pulmonar y puede ocasionar HTA pulmonar. Si la presión de la arteria pulmonar es > 35 mmHg no se puede someter a neumonectomía: al ligar la arteria pulmonar se provoca un cor pulmonal agudo
• se debe explorar existencia de coronariopatía silente, incluso con medios invasivos
• ECG, ecocardiograma, etc.

La valoración respiratoria y CV tiene importancia capital y debe ser exhaustiva.

Tratamiento

Existen varios procedimientos:

• lobectomía
• neumonectomía

El tipo de cirugía depende de la topografía del tumor y no del tamaño de éste: un tumor pequeño que invada el bronquio lobar o la arteria pulmonar puede necesitar una neumonectomía.

Otros procedmientos:

• segmentectomía
• resecciones atípicas ( sin respetar la segmentación pulmonar )

No están aceptados mundialmente.

Pronóstico

Estadio I ( T1 - 2 N0 ) sobrevida a 5 años : 60 - 70%

Mejor pronóstico:

• tamaño T1
• histología: epidermoide, bronquioloalveolar localizado

Estadio II sobrevida a 5 años: 39 - 43%.

Estadio III A ( T3 y/o N2 ):

• sobrevida a 5 años: 9 - 15%
• promedio 12 meses
• T3 N0 50 - 60%
• T3 N2 5%

Estadio III B, sobrevida a 5 años < 5%. Promedio de vida al momento del diagnóstico : 8 meses. Estadio IV ( M1 ) sobrevida a 5 años < %. Indicación quirúrgica: CBP resecable + M1 encefálica única. Se opera primero de la metástasis; luego se hace RT. A los 6 meses se estudia para una nueva estadificación: si no tiene otra metástasis se opera del tumor primitivo. Algunos autores proponen el vaciamiento ganglionar sistemático para estadificar el tumor.