Cancer de Utero

El carcinoma endometrial es la neoplasia maligna más frecuente de la pelvis femenina. Cada año se diagnostican alrededor de 40 300 casos nuevos, aunque con gran frecuencia (75%) el diagnóstico se establece cuando la neoplasia está circunscrita al cuerpo del útero, por lo que muchos tumores se pueden curar. Las 7 000 muertes anuales que causa el cáncer de útero significan que este tumor ocupe sólo el séptimo lugar como causa de muerte por cáncer en las mujeres. Es principalmente una neoplasia de mujeres posmenopáusicas, aunque hay un 25% de casos que aparecen en mujeres menores de 50 años y un 5% en menores de 40 años. Es un proceso frecuente en el este de Europa y Estados Unidos, y bastante más raro en Asia.

Los rasgos fenotípicos y los factores de riesgo más frecuentes en las pacientes con cáncer endometrial son la obesidad, los trastornos de la menstruación, un índice de fertilidad bajo, la menopausia tardía, la ausencia de ovulación y las hemorragias posmenopáusicas. Muchos de estos caracteres sugieren que una exposición no neutralizada a los estrógenos de origen endógeno o exógeno puede desempeñar un papel causal esencial. El riesgo se duplica en las mujeres que toman tamoxifén para tratar o prevenir el cáncer de mama.

Las edades de máxima aparición del carcinoma endometrial son los decenios sexto y séptimo de la vida. Los síntomas suelen ser: secreción vaginal anormal (90%); hemorragia anormal (80%), que suele ser posmenopáusica, y leucorrea (10%). El estudio de las pacientes con un posible cáncer endometrial requiere una historia y una exploración física y ginecológica, seguidas de una biopsia endometrial o una dilatación del cuello uterino con legrado fraccionado. Se pueden utilizar técnicas ambulatorias como la biopsia endometrial o el legrado por aspiración, pero sus resultados sólo tienen valor concluyente si son positivos.

Del 75 al 80% de todos los carcinomas endometriales son adenocarcinomas, y el pronóstico depende del estadio, del grado histológico y del grado de invasión del miometrio. Los tumores de grado I son carcinomas muy diferenciados, los de grado II contienen algunas zonas sólidas y los de grado III son, en gran parte, sólidos o indiferenciados. Se observan adenocarcinomas con diferenciación epidermoide en un 10% de las pacientes; la forma más diferenciada se denomina adeno-acantoma, y la menos diferenciada se denomina carcinoma adenoescamoso. Son menos frecuentes otras variedades histológicas: el carcinoma mucinoso (5%) y el carcinoma papilar seroso (<10%). Este último tiene una evolución natural similar a la del carcinoma ovárico. Otras formas histológicas más raras son el carcinoma secretor (2%), el ciliado de células claras y el indiferenciado.

Para estadificar el cáncer endometrial se necesita una intervención quirúrgica que permita establecer la extensión del proceso y el grado de invasión del miometrio. Hay que tomar muestras del líquido peritoneal; explorar el abdomen y la pelvis; y realizar una linfadenectomía de los ganglios pélvicos y paraaórticos, dependiendo de la histología, del grado y de la profundidad de la invasión de la muestra del útero recogida y sometida a cortes por congelación. Realizada esta evaluación y estadificación, un 74% de las pacientes se encuentra en estadio I, 13% en estadio II, 9% en estadio III, y 3% en estadio IV. La supervivencia a los cinco años es la siguiente: en estadio I: 89%; en estadio II: 80%; en estadio III: 30%, y en estadio IV: 9%.

En las pacientes con un carcinoma endometrial no complicado resulta eficaz el tratamiento quirúrgico: histerectomía total y ovariosalpingectomía bilateral por vía abdominal. Se ha utilizado la radioterapia preoperatoria y posoperatoria y, aunque así disminuyen las recidivas en el muñón vaginal, la supervivencia no se modifica. Está justificada la radioterapia intracavitaria o externa en las mujeres con tumores de grado histológico desfavorable, con invasión profunda del miometrio o con afección extensa del segmento inferior del útero o del cuello uterino.

Alrededor de 15% de las mujeres tiene sólo extensión al cuello uterino del carcinoma endometrial (estadio II) y el tratamiento depende de la intensidad de esta invasión. Una invasión superficial del cuello uterino se puede tratar como el carcinoma en estadio I, pero si la invasión del cuello es extensa se necesita histerectomía radical o radioterapia preoperatoria seguida de una histerectomía extrafascial. Cuando el proceso se ha extendido fuera del útero, pero sigue estando dentro de la pelvis menor (estadio III), el tratamiento suele consistir en cirugía más irradiación. Las pacientes que tienen sólo invasión del ovario y las trompas de Falopio suelen evolucionar bien con este tratamiento (supervivencias de 80% a los cinco años). Otras pacientes en estadio III con un proceso tumoral extendido más allá de los anejos y las que tienen un carcinoma endometrial seroso tienen un pronóstico considerablemente peor (supervivencia de 15% a los cinco años).

Las pacientes en estadio IV (extensión extraabdominal o invasión de la vejiga o el recto) se suelen tratar sintomáticamente con radioterapia, cirugía, progestágenos, o combinaciones de estas modalidades. Los progestágenos consiguen respuestas en un 25% de las pacientes. Los tumores bien diferenciados responden con mayor frecuencia y las respuestas pueden guardar relación con la magnitud con que el tumor expresa los receptores de la progesterona. Los progestágenos que más se emplean son hidroxiprogesterona (Dilalutin), megestrol (Megace) y desoxiprogesterona (Provera), y todas con tasas semejantes de respuestas; y el antiandrógeno tamoxifén (Nolvadex) que produce respuestas en un 10 a 25% de las pacientes en situaciones de rescate.

La quimioterapia no es muy satisfactoria en el carcinoma endometrial avanzado. Los fármacos que en monoterapia resultan más eficaces con tasas de respuesta constantes de 20% o más son: cisplatino, carboplatino, doxorrubicina, epirrubicina y paclitaxel. Combinando estos fármacos y añadiendo o no progestágenos, se obtienen tasas de respuestas similares a las que se consiguen con cada uno de estos medicamentos por separado.

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