Cáncer de cuello uterino

Anteriormente, el carcinoma de cuello uterino era la causa más frecuente de muerte por cáncer en la mujer, pero en los últimos 30 años su tasa de mortalidad ha disminuido en un 50% a causa de la generalización del frotis de Papanicolaou. En el año 2004, hubo aproximadamente 10 500 casos nuevos de cáncer de cuello uterino invasor y más de 50 000 casos de carcinoma in situ. Se produjeron 3 900 casos de muerte por esta enfermedad, sin que en cerca de 85% de ellos se efectuara en ningún momento un frotis de Papanicolaou. Este proceso sigue siendo el cáncer ginecológico más importante en los países subdesarrollados. Se da más en los grupos socioeconómicos menos favorecidos, en mujeres que comienzan precozmente a tener relaciones sexuales, en las que tienen múltiples compañeros sexuales y en las fumadoras. Muchos de estos factores sugieren la existencia de una transmisión venérea. El virus del papiloma humano (human, HPV) tiene un papel causal importante. Se han aislado más de papilloma virus 66 tipos de este virus y muchos de ellos se vinculan con verrugas genitales. Los tipos vinculados al carcinoma del cuello uterino son 16, 18, 31, 45, y de 51 a 53. Estos virus, junto con otros muchos tipos, se asocian también a neoplasia intraepitelial cervical (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). La proteína E7, un producto del HPV-16, se une al gen supresor tumoral Rb, inactivándolo, y a la proteína E6 del HPV-18 que tiene una secuencia de aminoácidos homóloga al antígeno T grande SV40 y capacidad para unirse al gen supresor tumoral p53 e inactivarlo. Las proteínas E6 y E7 son necesarias y suficientes como para causar la transformación celular in vitro. Estos fenómenos de unión e inactivación pueden explicar los efectos cancerígenos de los virus.

La vacuna contra el HPV patológico se muestra muy promisoria como forma de prevención del cáncer cervicouterino. La aplicación de la vacuna (que incluye 16 isotipos de HPV) en un estudio doble ciego de 2 392 mujeres, evitó totalmente la infección por el virus, y en las vacunadas no se identificaron casos de CIN vinculada con ese tipo de vacunas. La vacuna mencionada es promisoria, pero al final se necesitarán vacunas polivalentes que incorporen todos los tipos patológicos conocidos del virus de papiloma humano.

La infección no complicada de la parte inferior del aparato genital femenino por el HPV y la atipia de los condilomas puede agravarse y evolucionar a una CIN. Se trata de una lesión que precede al carcinoma de cuello uterino invasor y se distingue una lesión intraepitelial epidermoide (squamous intraepithelial lesion, SIL) de escasa malignidad, una SIL de gran malignidad y un carcinoma in situ. En el carcinoma in situ se encuentran signos citológicos de neoplasia no invasora de la membrana basal, y a veces persiste sin cambios durante 10 a 20 años, pero al final se convierte en un carcinoma invasor.

El frotis de Papanicolaou tiene una exactitud de 90 a 95% para diagnosticar las lesiones precoces, como la CIN, pero carece de sensibilidad para descubrir un cáncer cuando existe un tumor francamente invasor o masas fungosas. La inflamación, la necrosis y las hemorragias pueden dar positivos falsos del frotis, y es preciso realizar biopsia con control colposcópico siempre que exista cualquier lesión visible en el cuello uterino independientemente de los resultados del frotis de Papanicolaou. La American Cancer Society recomienda que las mujeres que han empezado a tener relaciones sexuales o las mayores de 20 años se sometan a un frotis anual durante dos años consecutivos. Si son negativos, debe repetirse el frotis cada tres años. El American College of Obstetrics and Gynecology aconseja que cada año se realicen un frotis de Papanicolaou, una exploración ginecológica sistemática y una exploración de las mamas. Los resultados de los frotis de Papanicolaou se pueden clasificar como normales (que comprenden alteraciones benignas, reactivas o de reparación); células escamosas atípicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS) o no es posible excluir SIL de grado alto (ASC-H); CIN de bajo o alto grado; o francamente malignos. Las mujeres con ASCUS, ASC-H o CIN de bajo grado deben repetir la citología tres a seis meses después y deben hacerse pruebas de detección del HPV. Las mujeres con CIN de alto grado o frotis francamente malignos deben someterse a una biopsia cervical bajo control colposcópico. En la colposcopia se emplea un microscopio binocular y ácido acético a 3% que, aplicado al cuello uterino, colorea de blanco las zonas anormales y de esa forma puede practicarse biopsia directamente. Se debe seguir realizando la conización si se sospecha un tumor endocervical, si la colposcopia es incompleta o insuficiente, si se diagnostica un carcinoma microinvasor por biopsia, o cuando hay discrepancia entre el frotis de Papanicolaou y los datos de la colposcopia. La conización basta por sí sola para tratar la CIN de muchas pacientes, aunque puede ser suficiente una extirpación menos amplia con electrocauterio.

Cerca de 80% de los carcinomas invasores del cuello uterino son carcinomas epidermoides; 10 a 15% son adenocarcinomas; entre 2 y 5% son tumores adenoescamosos con estructuras epiteliales y glandulares, y un 1 a 2% son tumores mesonéfricos de células claras.

Las pacientes con cáncer de cuello uterino generalmente consultan por hemorragias anormales o manchado poscoital que puede aumentar y volverse intermenstrual o producir menstruaciones abundantes. También pueden observarse secreción vaginal amarillenta, dolores lumbosacros y síntomas urinarios.

La estadificación del carcinoma de cuello uterino se hace por el cuadro clínico y a menudo se complementa con una exploración ginecológica con anestesia acompañada de cistoscopia y proctoscopia. Generalmente se necesitan también radiografías de tórax, pielografía intravenosa y una tomografía computadorizada, y se puede utilizar la resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI) para evaluar la extensión extracervical del tumor. El estadio 0 representa el carcinoma in situ; el estadio I el tumor confinado al cuello uterino; el estadio II indica una invasión que rebasa al cuello uterino pero no alcanza la pared de la pelvis ni el tercio inferior de la vagina; el estadio III corresponde a un tumor que invade la pared de la pelvis o el tercio inferior de la vagina o que provoca hidronefrosis; y el estadio IV se manifiesta por invasión de la mucosa de la vejiga o del recto o por una extensión que sobrepasa la pelvis menor. La supervivencia a los cinco años es la siguiente: estadio I: 85%, estadio II: 60%, estadio III: 33%, y estadio IV: 7%.

El carcinoma in situ (estadio 0) se puede tratar con éxito mediante la resección de un cono de tejido o por histerectomía abdominal. En el estadio I se obtienen resultados aparentemente equiparables con la histerectomía radical y la radioterapia. Las pacientes en estadios II a IV se tratan principalmente con radioterapia radical o tratamiento de modalidades combinadas. La linfadenectomía retroperitoneal carece de valor terapéutico demostrado. La evisceración pélvica, aunque poco frecuente, se efectúa para tratar los cánceres persistentes o que producen recidivas centrales. Después de esta intervención suele ser posible la reconstrucción de la vagina, la vejiga y el recto.

En las mujeres con enfermedad avanzada local (estadios IIB a IVA), la supervivencia mejora administrando quimioterapia basada en el platino junto con radioterapia, en comparación con la radioterapia sola. Una pauta de uso frecuente es el cisplatino, en dosis de 75 mg/m2 durante 4 h, seguido de 4 g de 5-fluorouracilo (5-FU) administrados en infusión durante 96 h en los días uno a cinco de la radioterapia. Se deben administrar dos ciclos adicionales de quimioterapia con intervalos de tres semanas. La quimiorradioterapia concurrente en una extensa gama de estadios y presentaciones redujo el riesgo de recidiva en un 30 a 50% y constituye el tratamiento preferente de los estadios IIB a IV del carcinoma de cuello uterino.

La quimioterapia se ha empleado en las pacientes con un cáncer avanzado e inextirpable, o en las recidivas. Son eficaces en 20% de los casos los siguientes productos: cisplatino, 5-FU, ifosfamida e irinotecán. Ninguna combinación de fármacos ha demostrado su superioridad sobre el empleo de éstos de forma aislada. Se ha estudiado también la quimioterapia intraarterial, antes o después de la intervención, pero esta técnica se vincula con efectos tóxicos locales considerables y con tasas de respuesta de 20 por ciento.